Perzistence v urologické léčbě – existuje vůbec?

Proč by lékaře měla zajímat perzistence na léčbě? A speciálně v urologii, kde je snad ze všech medicínských oborů nejslabší! Nestačí se zabývat preskripcí a vylepšováním terapií? Na berlínském kongresu ELUTS 2017 zaznělo i zajímavé sdělení, s nímž vystoupil prof. Adrian Wagg, MB, BS, FRCP, FHEA, z kanadské University of Alberta. Dle jeho názoru preskribují lékaři dostatečně (někdy až přespříliš), mohou však pro zvýšení efektivity své práce udělat i něco málo navíc. Co? A co také zjistil z databází preskripce farmakoterapie u hyperaktivního močového měchýře?

Perzistence na urologické léčbě je velkým evropským i celosvětovým tématem. Například antimuskarinika předepsaná pro hyperaktivní močový měchýř (OAB) užívá po 2 měsících léčby jen asi polovina pacientů a jejich ochota vytrvat v léčbě i dále v čase strmě klesá: například ve Velké Británii je po 5 letech léčby užívá jen okolo 20 % pacientů (flavoxát méně než 10 %), agonistu β3-adrenergních receptorů mirabegron naštěstí přibližně cca 40 % nemocných (Chapple CR et al., Eur Urol, 2017). Podobné údaje přicházejí v posledních letech i z jiných evropských zemí a na této situaci se jen velmi málo mění. Dlouhodobě podávaná antihypertenziva přitom u pacientů vykazují perzistenci okolo 50 % a i poměrně agresivní imunosupresiva po transplantacích nemocní důsledně užívají v 70 % případů. Odhaduje se, že v Evropské unii se neléčí přesně dle pokynů lékaře 50 % pacientů, což Evropany ročně stojí zhruba 125 milionů EUR a 200 000 zbytečných úmrtí (Value Health, 2008; 11(1): 44-47).

Samozřejmě, že v takové pacientské populaci nemůžeme očekávat stejné výsledky léčby, jaké nám jsou prezentované v klinických studiích, kde adherence dosahuje 90–100 %,“ říká v úvodu svého sdělení s povzdechem A. Wagg. Dodržování předepsané léčby je přitom zásadním faktorem účinnosti terapie – porovnáním skóre UDI (Urogenital Distress Inventory) po 8týdenní léčbě OAB byl v adherentní skupině zjištěn oproti non-adherentním pacientkám klinicky významný rozdíl v úrovní téměř 15 % (Andy UU et al., Neurourol Urodyn, 2016).

Kdo se málo ptá, nic se nedozví

„Nemocní o nedodržování léčby pochopitelně dobrovolně nehovoří a už vůbec ne se svými lékaři,“ je si vědom A. Wagg. „Abychom mohli zlepšit efektivitu léčby, musíme tato témata otevírat my a své klienty vytrvale seznamovat s mnoha skutečnostmi i vlastnostmi námi předepisovaných léků.

Nedodržováním terapie se pacienti samozřejmě (i když si to mnohdy neuvědomují) vystavují závažným důsledkům – vyšší aktivitě svého onemocnění, snížení kvality života, vyšším přímým i nepřímým výdajům, zbytečné následné léčbě, jejím změnám a eskalacím i vyplývajícím invazivnějším řešením (Tubaro A et al., Urology, 2004; Sexton CC et al., Am J Manag Care, 2009). Tuto situaci nezjednodušuje ani udržování léčiv s komplikovanou pacientskou adherencí v 1. linii léčby. Paradoxně tak může docházet ke zbytečnému vynakládání financí ve zdravotnictví, neboť se zvyšuje plýtvání neužitými léky, je nutné léčit větší počet nežádoucích účinků i později indikovat alternativní přípravky a terapie. Léčba pomocí léků s lepší perzistencí je tedy i obecně levnější pro pacienty i pro zdravotnický systém.

Důvody pro slabou perzistenci na léčbě OAB jsou samozřejmě dlouho známé – nedostatečná účinnost a nežádoucí účinky. Již americká studie (n = 5392) odhalila, že 46 % pacientů přestává užívat antimuskarinika kvůli tomu, že nenaplnila jejich očekávání a 21 % kvůli problémům s jejich snášením. A celých 25 % lidí se špatnou tolerabilitou poté vyzkouší jiný lék stejného typu (Benner JS et al., BJU Int, 2010).
„I zde má lékař velké pole působnosti a může si s pacientem vyjasnit, co se vlastně od léčby očekává, jak bude probíhat, reagovat aktivně na nežádoucí účinky a také terapii zavčas změnit, a to dříve, než nemocný získá na lék nebo léčbu negativní názor,“
sděluje plénu evropských urologů A. Wagg.

Nikdo není všemocný

Některé faktory perzistence ovlivnit možné je, jiné nikoliv (pohlaví, etnický původ, postižení kognitivních funkcí, souběžná chronická onemocnění, individuální non-perzistenci apod.). Správnou volbou iniciální terapie pomocí léků se známou dobrou adherencí ovšem samozřejmě lze nemocné udržet na léčbě dlouhodoběji (i přesto se však v Evropě u 30–40 % doposud neléčených pacientů používá oxybutinin s minimální perzistencí). Avšak paradoxně je možné adherenci k urologické léčbě u pacientů nespokojených s antimuskariniky následně významně zlepšit přechodem k lépe snášeným lékům (Kato D et al., Int J Urol, 2017).

Věk pacientů lékař také neovlivní, určitě ale může uvažovat o vhodné léčbě i u těch starších. Z analýz databází britské preskripce (Journal of Health Economics and Outcomes Research, 2015;3: 43-55) vyplývá, že lidé ve vyšším věku vykazují vyšší perzistenci. Možná lékařům více důvěřují nebo je důvodem fakt, že OAB u nich mívá závažnější průběh, či je to kvůli časté polypragmazii, kdy jim přidání jednoho dalšího léku do terapeutického mixu nečiní až takový problém.

Z průzkumů (Neurourol Urodyn, 2017; n = 122 600) je známé, že anticholinergika vydrží (s až o 20 % vyšší pravděpodobností) déle užívat muži než ženy, obézní pacienti (o 7 % pravděpodobněji), diabetici (9 %), hypertonici (9 %) a osoby s depresí (5 %), i když důvody nejsou zcela zřejmé.

Spokojenost = perzistence

„Čím spokojenější pacienti s terapií jsou, tím poctivěji ji užívají. To je logické a určitě ne překvapivé. Může ale lékař nějak nízkou spokojenost s léčbou u svého pacienta ovlivnit?“ ptá se A. Wagg a sám si odpovídá: „Zcela jistě – kvalitní komunikací a poradenstvím.“

Zajímavý výsledek přinesla retrospektivní analýza spokojenosti 116 žen s léčbou OAB (hodnocené na 5bodové Likertově škále) – zlepšení obrazu příznaků u subjektů nekorelovalo s jejich subjektivní spokojeností s léčbou ani s perzistencí! Vysazení terapie však bylo 4× častější, pokud dostávaly více než 3 léky najednou (Hokenstad ED, et al., Female Pelvic Med Reconstr Surg, 2017).

A lze se spolehnout i na něco jiného než na obehranou pozitivní komunikaci a mnohdy únavnou psychologickou práci s pacienty? Jistě, pár vhodných otázek a zpětná vazba od nemocného s trochou pozitivní psychologie je určitě cennější než zlehčování dopadu nežádoucích účinků. Není nic jednoduššího než pacientovi po poznámce „Já léky ráno nikdy neužívám, pane doktore“ připsat na recept večerní užití. Ani vzbudit v nemocném realistická očekávání nemusí stát až tolik práce. A krátké vysvětlení faktů uvedených v příbalové informaci předepsaného léku je v současné informacemi nabité době neocenitelné – autorita správně komunikujícího lékaře snižuje non-adherenci pacienta zhruba o polovinu!

I terapeuti s vyspělými komunikačními schopnostmi by si však měli být vědomi toho, že běžný člověk od lékaře dorazí domů zhruba s 10 % verbálních informací, které si vyslechne (což je většinou to, že musí „zase polykat nějaké tabletky“) a 50 % informací zapomíná již u dveří ordinace. Významně lepších výsledků přitom dosahují lékaři, kteří jsou v komunikačních dovednostech odborně školeni (souhrn metaanalýz ze 106 korelačních studií a 21 experimentálních intervencí dle Haskard-Zolnierek KB et al., Med Care, 2009 Aug; 47(8): 826–834).

Že komunikace zdravotnického personálu (i středního) zásadně zvyšuje perzistenci na léčbě (a to i poměrně neoblíbenými léky), dokazují i podpůrné programy, které prohlubují informovanost nemocných (edukační materiály o nemoci, rady týkající se nutnosti užívat léčbu dle předpisu a průběžné telefonické kontakty se zdravotníky a poradci). Při tomto typu komerčního poradenství dosáhli ve Spojeném království zlepšení perzistence na solifenacinové léčbě z tradičních zhruba 20 % na 83 % (po 3 měsících), resp. 78 % (po 12 měsících). Až 91 % zúčastněných přitom takový zájem zdravotníků o jejich informovanost a léčbu vítá! I v USA mají se zvyšováním adherence (k fesoterodinu) pomocí kvalitně komunikujících poradců velmi dobé zkušenosti (Trocio JN et al., Postgrad Med, 2014; 126(3), 246-256).Jistě, u vhodných pacientů se lze spoléhat na léky s dobrou snášenlivostí a adherencí, jako je například mirabegron, rozhodně je však třeba neustále zvažovat a komunikovat i aspekty na straně pacientů. Zdravý vztah lékaře s pacientem možná uzdravuje více než předpis a léky,“ zakončuje své vystoupení A. Wagg.

(red)