Pertuse – podceňovaná infekce, která se vrací na scénu

Dávivý kašel je vysoce nakažlivá kapénková infekce, jejímž původcem je gram-negativní bakterie Bordetella pertussis. Pravidelné očkování proti pertusi bylo v Československu zahájeno již v roce 1958 a její incidence následně poklesla na naprosté minimum. V roce 2003 byla zavedena acelulární vakcína a v roce 2007 základní očkování hexavakcínou s acelulární pertusovou složkou. Postupně se však bohužel ukazuje, že acelulární vakcína nemá dostatečnou účinnost a onemocnění je tak opět na vzestupu.

Bordetella pertussis je především lidský patogen, který je velmi dobře vybaven na interakci s naším respiračním systémem. Bakterie je schopná vyvolat značnou imunosupresi hostitele, a proto velmi účinně uniká obranným mechanismům. Bohužel se tak jedná o nejhůře zvládnuté infekční onemocnění, proti kterému se celosvětově systematicky očkuje. Odhaduje se totiž, že pertusí onemocní 30–50 milionů osob ročně, z nichž 200 000–300 000 zemře. Situaci nepomáhá ani fakt, že očkování acelulární vakcínou sice značně mírní příznaky případného onemocnění, příliš ale nezabraňuje infekci jako takové a kolonizaci nebo šíření patogenu v populaci. To je částečně ještě akcentováno mutací bakterie, kdy se některé kmeny zbavily opsonizujícího antigenu pertaktinu, hlavní složky acelulární vakcíny. Například v USA už cirkulují prakticky jen tyto kmeny.

Bylo by chybou považovat dávivý kašel jen za dětskou nemoc

Onemocnění zpravidla probíhá bez horečky a zejména nebezpečné je pro novorozence a kojence do 3 měsíců věku, u kterých může způsobit úmrtí ještě před zjištěním správné diagnózy. Pertusový toxin totiž způsobuje migraci leukocytů z kostní dřeně a jejich proliferaci a agregaci v arteriolách plic. U velmi malých dětí následně dochází k plicní hypertenzi, plicnímu edému a srdečnímu selhání. Podle některých prací by toxin mohl mít dokonce přímý destruktivní vliv i na kardiomyocyty. Standardní léčbou dávivého kašle u novorozenců je výměnná transfuze krve a symptomatická terapie. Naopak Bordetella parapertussis toxin neprodukuje, a proto má parapertuse mírnější průběh.

Pertuse nicméně není jen onemocněním kojenců, klinik by na ni měl myslet u všech nemocných, kteří delší dobu kašlou, především nemají-li horečku a jiné flu-like symptomy. Dávivý kašel sice nejčastěji postihuje velmi malé děti do 3 měsíců, další peak ale nastává ve věkové kategorii 15–19 let. Speciálně ohroženou skupinou jsou učitelé středoškoláků a zdravotníci, kteří sice byli očkováni kvalitní celulární vakcínou, imunita jim však po dekádách let poklesla. Kolonizovaní a často asymptomatičtí studenti jim potom patogen snadno předají. Zapomínat na onemocnění kvůli plošnému očkování, případně předpokládat, že osoba očkovaná dávno v dětství dávivý kašel dostat nemůže, by bylo hrubou chybou.

Celobuněčná vakcína vyvolávala mnohem kvalitnější a trvalejší odpověď

Původní vakcína z roku 1957 obsahovala suspenzi inaktivovaných bakterií. Celobuněčná vakcína navozovala širokospektrou systemickou protilátkovou ochranu. Sérové protilátky pronikaly do sekretů respirační sliznice a poskytovaly slušnou ochranu nejen proti nemoci, ale též proti infekci a kolonizaci. Kromě toho měla vliv na buněčnou odpověď a vrozenou imunitní paměť, očkovaný jedinec odpovídal na infekci mnohem rychleji a efektivněji aktivací fagocytů a tvorbou IgG protilátek. Československá očkovací látka byla na velmi vysoké úrovni, celosvětově se však bohužel nedařilo udržovat konzistenci napříč šaržemi a některé obsahovaly poměrně vysoké množství endotoxinu. Očkování tak po aplikaci způsobovalo silnější nežádoucí účinky, jako jsou bolest, nechutenství, neutišitelný pláč, horečka nebo zduření v místě vpichu. V 70. letech 20. století potom proběhla určitá hysterie, kdy byla vakcína podezřelá z neurologické toxicity, která se však nikdy nepotvrdila. Převládla ovšem snaha vyvinout vakcínu šetrnější a pokud možno acelulární.

Acelulární vakcína nezabraňuje kolonizaci a přenosu infekce

V roce 1999 byla v USA zavedena acelulární vakcína, která obsahuje v podstatě pouze pertusový toxoid vyvolávající tvorbu protilátek, filamentózní hemaglutinin s nejistým účinkem a již zmíněný pertaktin, který sice navozuje tvorbu opsonizujících protilátek, řada kmenů Bordetella pertussis ho už ale neprodukuje. Pertusový toxoid ve vakcíně je navíc inaktivován chemicky, a ne geneticky a některé jeho antigenní struktury jsou tak poškozené. Ačkoliv očkovací látka vyvolává krátkodobou tvorbu protilátek, chybí dostatečný vliv na buněčnou imunitu a s ní spojenou imunologickou paměť. Vakcína naopak neobsahuje polysacharid, faktory odolnosti vůči komplementu nebo cyklázový toxin, které fungují jako paralelní mechanismy virulence a imunosuprese hostitele. Očkovací látka tak sice chrání proti těžkým průběhům onemocnění a zamezuje kritickým pneumoniím novorozenců, v podstatě ale nezamezuje infekci a přenosu choroby. Záměna celobuněčné vakcíny za acelulární se projevila na incidenci onemocnění i v ČR, která má nejenom celkově rostoucí trend, ale ve 3–5letých intervalech dochází k jejím menším vzestupům, které dokládají nenarušenou cirkulaci patogenu v populaci.

Dokud se neobjeví novější vakcína, je třeba vytrvat

Podle studie australských autorů z roku 2012 bylo riziko infekce pertusí nejnižší u osob očkovaných pouze celobuněčnou vakcínou, následovali pacienti očkovaní nejprve celobuněčnou očkovací látkou s acelulárním boosterem, potom ti očkovaní jen acelulární vakcínou a v největším riziku byli pacienti očkovaní nejprve acelulární vakcínou s celobuněčným boosterem. Kromě toho je také známo, že systematické podávání boosterů acelulární vakcíny je spíše kontraproduktivní a po několika aplikacích již nepřináší téměř žádnou ochranu. Do budoucna tak bude pravděpodobně žádoucí přejít opět na jiný typ vakcíny.

Ve vývoji jsou například geneticky detoxifikované celobuněčné vakcíny, bohužel se ale na trh nedostanou dříve než za 10 let. Situaci komplikuje také fakt, že vakcíny nelze příliš účinně testovat na zvířatech, protože se jedná o antropózu. Dokud se nová očkovací látka nedostane na trh, lze očekávat dva pravděpodobné scénáře. Buď si populace postupně spontánně vyvine širokou skupinovou slizniční imunitu proti infekci, nebo nás čekají opakované epidemie dávivého kašle ve známých intervalech 3–5 let. Každopádně odborné veřejnosti nezbude nic jiného než systematicky očkovat všechny těhotné ženy ve 3. trimestru za účelem ochrany novorozenců a v celkové populaci používat alespoň současnou hexavakcínu.

Redakčně zpracováno podle sdělení, které na XXII. hradeckých pneumologických dnech přednesl:
prof. Ing. Peter Šebo, CSc.
Mikrobiologický ústav Akademie věd ČR v Praze