Perioperační antikoagulace fragilních a jiných nemocných

Během setkání MasterClass 2019 se přítomní odborníci dozvěděli i mnoho zajímavého o moderní antikoagulační léčbě a nejrůznějších aspektech, které musejí zvažovat u svých pacientů, mimo jiné těch s hlubokou žilní trombózou (VTE). Například i od doc. MUDr. Radovana Malého, Ph.D., působícího na I. interní kardiologické klinice FN v Hradci Králové. Ten se zaměřil na prezentaci zajímavých kazuistik i shrnutí zásad platných při antikoagulaci fragilních pacientů či osob podstupujících menší či větší chirurgické a jiné intervence. A samozřejmě na aktuální trendy v přemosťování těchto operací pomocí nízkomolekulárních heparinů.

„Připomeňme si jen v úvodu, že dle definice je fragilní nemocný takový, který je starší 75 let, trpí renální insuficiencí (s clearance kreatininu 30–50 ml/min) nebo je jeho tělesná hmotnost < 50 kg,“ osvěžuje paměť svým kolegům v auditoriu během interaktivní části semináře R. Malý a upozorňuje: „Vyšší věk přitom představuje významný faktor komplikací! Ve srovnání s mladšími jedinci je riziko VTE u osob starších 70 let 4–6× vyšší a každou další dekádou věku se zdvojnásobuje.“

U starších lidí také stoupá riziko fatálních plicních embolizací a vyšší věk představuje zároveň i vyšší riziko závažných krvácivých komplikací během antikoagulační léčby (2,5 % ročně u osob > 80 let), jak lékaři ostatně vědí z praxe i literatury (Prins MH et al., Thromb J 2013; Geldhof V et al., Thromb J 2014) a také z registru RIETE (n = 55 000), který ukázal, že u fragilních pacientů s akutní VTE se vyskytuje statisticky významně více velkých a fatálních krvácení, i rekurence VTE, než u těch nefragilních (Bucherini E et al., Int J Hematol Res 2015).

Využít moderní antikoagulaci též u fragilních nemocných?

Ani u fragilních pacientů není třeba při léčbě přímými perorálními antikoagulancii (DOACs) upravovat dávku dle věku, renální insuficience či tělesné hmotnosti – benefit lepší účinnosti a bezpečnosti vůči antagonistům vitaminu K (VKA) warfarinu/enoxaparinu je zachován i u těchto nemocných, jak pro apixaban u VTE ukázali Agnelli G et al. (N Engl J Med 2013).

Také metaanalýza klinických studií (Van Es N et al., Blood 2014), srovnávající relativní rizika kritických parametrů v podskupině fragilních subjektů při léčbě DOACs a VKA (velká krvácení u pacientů se středně závažnou renální insuficiencí a u starších osob), ukazuje statisticky vysoce významné rozdíly ve prospěch DOACs, a u osob ≥ 75 let léčených apixabanem dokonce zjistila oproti pacientům mladším 75 let i unikátně nižší riziko rekurence VTE.

Antikoagulancia v perioperačním managementu

„V klinické praxi se nám často stává, že náš fragilní či nefragilní pacient podstupuje menší či větší chirurgický zákrok a kolega (stomatolog, plastický chirurg, kardiolog) realizující zákrok nás žádá o přerušení antikoagulační léčby dané osoby. A to se děje u neodkladných příhod i elektivních výkonů. I při moderní antikoagulaci, jakou přináší DOACs, je vzhledem k těmto situacím nutno mezioborově spolupracovat, znát podstatné informace a vnímat u nemocného specifické okolnosti,“ říká R. Malý a zmiňuje též nutnost posoudit individuální riziko pacienta pro tromboembolické příhody ve vztahu právě k riziku perioperačního krvácení. Konkrétní hrozbu krvácení u jednotlivých typů zákroků se doporučuje konzultovat s chirurgy a ostatními specialisty. „Mým názorem je, že perioperační management antikoagulační terapie by měl řídit ten, kdo preskribuje lék,“ dává podnět k úvahám přítomných odborníků R. Malý. Je samozřejmě nutno vždy zohlednit aktuální stav a kritické parametry pacienta (zejména funkci ledvin – hodnotu clearance kreatininu, věk, anamnézu krvácení, případné malignity, přidruženou terapii nemocného i jeho další komorbidity), jakož i riziko rekurence VTE, cévní mozkové příhody nebo systémové embolizace, což přednášející dokumentuje hojnými odkazy na odbornou literaturu (Witt DM et al., J Thromb Thrombolysis 2016; Burnett AE et al., J Thromb Thrombolysis 2016).

„A rozhodně bychom měli znát i pacientovi indikovanou antikoagulační léčbu a dobu užití poslední dávky,“ apeluje R. Malý a připomíná též význam přesného naplánování vysazení a opětovného podání antikoagulancia.

Procedurální riziko krvácení

Autor sdělení podtrhuje význam revizí přetrvávající opodstatněnosti indikace antikoagulační léčby u pacientů absolvujících chirurgické výkony i důležitost konzultací o riziku krvácení s lékařem realizujícím daný zákrok a sumarizuje i některé běžnější výkony spojené s vysokým rizikem krvácení: aortokoronární bypass, náhrada srdeční chlopně, náhrada velkých kloubů, operace prostaty, břišní operace pro malignitu a další. Se středním rizikem se pojí například biopsie, nitrohrudní a nitrobřišní chirurgie, implantace přístrojů k podpoře srdeční činnosti. „A známe i výkony, které se obecně pojí spíše s menším rizikem krvácení, jako jsou operace katarakty, endoskopie, laparoskopická cholecystektomie či operace kýly. Nicméně i při nich je vhodné zachovávat obezřetnost a velmi často nás u větších i menších výkonů při ošetřování svých antikoagulovaných pacientů žádají o radu i stomatologové,“ sdílí své zkušenosti R. Malý a odkazuje na příslušná doporučení ACCP evidence-based clinical practice guidelines (Douketis JD et al., Chest 2012).

Komfort léků ze skupiny DOACs spočívá v možnosti jejich vysazení 48 hodin před výkonem u osob s akceptovatelnou hodnotou clearance kreatininu (u středně a velmi rizikových chirurgických výkonů). U lehčích zákroků stačí u osob s normální funkcí ledvin vysazení 24 hodin před zákrokem (nebo i jen oddálení/neužití ranní dávky). Je však dobré pamatovat na další rizikové faktory krvácení při antikoagulační terapii – diabetes, abúzus alkoholu, souběžná medikace nesteroidními antiflogistiky, protidestičková léčba, časté pády, trombocytopenie, ischemická mozková příhoda, recentní rehospitalizace apod. – jak je uvádí Burnett AE et al. (J Thromb Thrombolysis 2016).

Riziko VTE: nízké, střední a vysoké

Riziko VTE je vysoké prakticky jen u těch pacientů s žilním tromboembolismem, u nichž se plánuje chirurgický zákrok do 3 měsíců od epizody nebo kteří vykazují závažný trombofilní stav (antifosfolipidový syndrom či homozygotní leidenskou mutaci). Střední riziko hrozí u osob, u nichž se tromboembolie objevila před 3–12 měsíci, u nemocných s aktivní malignitou a při opakovaných příhodách VTE. Velmi nízké riziko mají lidé s tromboembolismem v trvání > 12 měsíců a se sekundární profylaktickou léčbou (Ortel TL, Blood 2012; Douketis JD, Blood 2011).

Spalme mosty!

Rychlý nástup účinku apixabanu a nízká renální clearence je dobrým předpokladem pro úspěšné omezování překlenutí operačního období s vysazenou perorální antikoagulací pomocí LMWH (tzv. bridging).

„Přemosťující strategie by se při perioperačním managementu VTE pomocí DOACs v současnosti již měla uplatňovat jen v minimální míře,“ zmiňuje známý, avšak stále ještě zhusta ignorovaný fakt R. Malý a odkazuje v této souvislosti na algoritmus z webu České společnosti pro trombózu a hemostázu (https://csth.cz/doporucene-postupy/) i další zdroje (Doherty JU et al., J Am Coll Cardiol 2017; ASGE Standards of Practice Committee, Acosta RD et al., Gastrointest Endosc 2016; Baron TH et al., N Engl J Med 2013). Profylaktické antikoagulační dávky LMWH v časném pooperačním období mohou být zváženy u nemocných s vysokým rizikem VTE.

Kromě modelových kazuistik z této oblasti R. Malý závěrem svého vystoupení na semináři MasterClass 2019 shrnuje: „Při perioperačním managementu je doporučeníhodné řídit se následujícími principy: individuální posouzení stavu pacienta a terapie, mezioborová spolupráce s dobrou komunikací před výkonem a mimo jiné i dobrá znalost aspektů léčby DOACs i jejich limitací. V indikovaných případech samozřejmě existuje i možnost monitorace antikoagulačního efektu.“

(red)