Pečlivá titrace klíčem k účinné léčbě bazálním inzulinem

Dosažení dlouhodobé glykemické kontroly je velmi svízelné a nedaří se přibližně u poloviny nemocných s diabetem 2. typu, u nemocných na bazálním inzulinu (BI) je dlouhodobě špatně kompenzovaných pacientů ještě více. Vzhledem k obavám z hypoglykemie je otázka “jak úzká glykemická kontrola je už příliš úzká” na odborných setkáních stejně naléhavá, jako otázka, jak snížení glykemie dosáhnout. Tato problematika rezonovala také na letošním sjezdu Americké diabetologické asociace (ADA) v San Diegu.

Data z kontrolovaného prostředí randomizovaných studií velmi často neodpovídají reálné klinické situaci. Také proto jsou podstatné práce, které popisují léčbu takovým způsobem, jakým je skutečně běžně vedena v praxi. Jednou z nich je i jednoramenná, multicentrická, prospektivní, observační studie DUNE (The Diabetes Unmet Need with basal insulin Evaluation), která po dobu 12 týdnů sledovala 3139 nemocných z 28 zemí. Léčba byla volena v souladu s lokální zvyklostí. Sběr dat probíhal při vstupu do studie a na konci sledovaného období. Zařazeni byli dospělí diabetici 2. typu, kteří recentně zahájili léčbu BI, a to buď v době vstupu do studie (54,7 % nemocných), nebo během jednoho roku před zařazením. Průměrný věk účastníků byl 61 let a BMI 30,5 kg/m2, ženy tvořily 51 %. Pacienti s nově nasazeným BI se nelišili od těch, kteří již BI užívali před vstupem do studie z hlediska věku, BMI, medikace nebo komplikací diabetu, shodně byly nastaveny rovněž cílové hodnoty HbA1c. Nemocní mohli užívat BI v kombinaci s perorálními antidiabetiky a GLP-1 analogy. Jejich glykovaný hemoglobin (HbA1c) v době zařazení do studie musel být v intervalu 58–97 mmol/mol (v případě, že jim byl BI nasazen nově při vstupu do studie), nebo 58–86 mmol/mol pro BI již léčené pacienty. Mezi vylučující kritéria patřila léčba rychle účinkujícím či mixovaným inzulinem nebo plán lékaře takovou léčbu brzy nasadit.

 

Dosáhnout kontroly diabetu je skutečná klinická výzva

Současná guidelines zpravidla doporučují cílovou hodnotu HbA1c pod 53 mmol/mol s tím, že připouští vysokou míru individualizace. Důvody, které vedou k suboptimální kontrole glykemie, zahrnují jak non-adherenci ze strany nemocných, tak obtížnou titraci a vynechávání dávek kvůli obavám z hypoglykemie. Vztah mezi individualizovanými cílovými hodnotami HbA1c a rizikem hypoglykemie, kterému se věnuje studie DUNE, nebyl dosud v literatuře příliš popsán.

Mezi primární sledované parametry této studie patřilo dosažení cílové hodnoty HbA1c na konci follow-up (ve 12. týdnu). Ta byla u naprosté většiny pacientů (99,7 %) nastavená klinikem individualizovaně po zhodnocení konkrétních rizikových faktorů pro vznik hypoglykemie a u více než poloviny spadala do intervalu 53,0–58,5 mmol/mol. Jako rizikové faktory byl hodnocen věk nad 65 let a přítomnost relevantních komorbidit nebo komplikací (kardiovaskulární onemocnění, onemocnění ledvin, vážná hypoglykemie). Pacienti byli z pohledu rizika rozvoje komplikací hypoglykemie stratifikováni do dvou skupin – na vysoce a nízce rizikové. Mezi vysoce rizikové pacienty pro komplikovanou hypoglykemii se zařadilo celkem 63 % účastníků studie. Pro tyto pacienty jejich ošetřující lékaři volili signifikantně častěji vyšší cílovou hodnotu HbA1c. Jako důvod pro toto rozhodnutí klinici nejčastěji udávali pokročilý věk, zmínili jej u 42,5 % vysoce rizikových. U nemocných, u nichž nebyla stanovena individuální cílová hodnota ošetřujícím lékařem, byla pro hodnocení studie stanovena arbitrárně cílová koncentrace 53,0 mmol/mol.

Dalším hodnoceným primárním parametrem byl vztah mezi frekvencí a tíží symptomatické hypoglykemie a dosažením cílového HbA1c na konci sledování. Sekundární sledované parametry potom zahrnovaly dosažení cílové hodnoty HbA1c pod 53 mmol/mol, respektive pod 63,9 mmol/mol ve 12. týdnu, dále koncentrace HbA1c v závislosti na změně dávkování BI a výskyt a tíže hypoglykemických epizod.

 

Vážná hypoglykemie byla vzácná

Cílové hodnoty HbA1c se podařilo dosáhnout u 27,4 % pacientů. Toto číslo se může zdát nízké, nicméně odpovídá běžné situaci v klinické praxi. Jako nejčastější důvod nedostatečné kontroly ve 12. týdnu lékaři uváděli nedostatek adherence pacientů k doporučením týkajícím se životního stylu a suboptimální inzulinovou titraci.

Cílových hodnot bez výskytu hypoglykemické epizody se potom podařilo dosáhnout u 23,5 % účastníků ze skupiny s nově nasazeným BI a u 20,2 % z těch, kteří měli BI nasazený v ročním období před zařazením. V obou skupinách bylo snížení HbA1c provázeno mírným zvýšením průměrného dávkování BI. Symptomatická hypoglykemie postihla 18,3 % pacientů již dříve léčených BI a 14,2 % z těch, kteří ve studii užívali BI nově. Vážná hypoglykemie se nicméně vyskytla jen velmi vzácně (1,3 % u již léčených resp. 0,5 % u k BI před studií naivních nemocných).

Z pohledu rizikovosti vzniku hypoglykemie dosáhlo hodnot HbA1c nižších než 53,0 mmol/mol po 12týdenní léčbě 28 % nízce rizikových nemocných, HbA1c pod 63,9 mmol/mol ale již 63 % z nich. Zajímavé je, že se tyto hodnoty příliš nelišily od výsledků u vysoce rizikových nemocných, koncentrace pod 53,0 mmol/mol v této skupině dosáhlo 23 % a stále poměrně uspokojivé hodnoty HbA1c nižší než 63,9 mmol/mol byly naměřeny z 65 % pacientů.

 

Klíčem k lepšímu využití BI je pečlivá titrace

Studie DUNE sledovala velkou, geograficky různorodou populaci diabetiků 2. typu mimo kontrolované prostředí randomizovaných studií. Ačkoliv většina pacientů nedosáhla cílových hodnot terapie (což je fenomén konzistentní s reálnou klinickou praxí), sledované období zahrnovalo pouze 12 týdnů, a lze proto očekávat, že s delším follow-up by mohla lepší titrace dávkování BI přinést lepší výsledky. Ukázalo se také, že pacienti, jež zaznamenali symptomatickou hypoglykemii, měli signifikantně vyšší šanci, že dosáhnou cílových hodnot HbA1c.

Do budoucna se tak ukazuje, že léčba BI představuje zajímavou terapeutickou možnost, která velký potenciál pro kombinaci, především s antidiabetiky s nízkým rizikem vzniku hypoglykemie, vyžaduje však pečlivou titraci dávky.

 

Redakčně zpracováno z příspěvků, které byly prezentovány na ADA 2017

Meneghini L., Didac M. et al. Achievement of HbA1c targets in the Diabetes Unmet Need with basal insulin Evaluation (DUNE) real-world study (990-P). ADA 2017

Didac M, Khunti K., Davies M. et. al. Achievement of individual HbA1c targets set by the physician in T2DM in a real-world setting according to the risk of hypoglycemia complications (987-P). ADA 2017