Pacienti interny – složité situace při antikoagulaci

O složitosti rozhodování při léčbě pacientů (především s fibrilací síní) na interním oddělení hovořil během setkání odborníků MasterClass 2019 v Praze prof. MUDr. Jan Václavík, Ph.D., FESC, z I. interní kliniky – kardiologické při LF UP a FN Olomouc. Zaměřil se mimo jiné i na zásadní aspekty antikoagulační terapie u pacientů s postižením renální funkce, na vysazování antikoagulancií u osob podstupujících chirurgický zákrok a opodstatněnost redukce dávky přímých orálních antikoagulancií (DOACs) v určitých situacích. A také na dotazování se kolegů v sále ohledně postupu léčby u prezentovaných vzorových stavů a komplikací.

„Nebudu zdržovat a hned vám prezentuji jednu vskutku komplexní kazuistiku nemocného s komplikovaným stavem a budou mne zajímat vaše názory na postup léčby a především vedení případné antikoagulace,“ vrhá se zčerstva do svého ilustrativního sdělení J. Václavík a promítá přítomným kolegům údaje o stavu muže astmatika, ročníku 1941, který se k internistům dostavil poprvé v roce 2010 s progredující námahovou dušností (třídy NYHA III) a otoky dolních končetin při pravostranné kardiální insuficienci (komplikované izolovanou systolickou hypertenzí) a diabetem 2. typu (léčeným perorálním antidiabetikem). Dalším vyšetřením dušnosti byla zjištěna echokardiograficky normální ejekční frakce levé srdeční komory, avšak se známkami plicní hypertenze a středně těžkou chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN).

Tomu se říká polymorbidita

„Stav nemocného se podařilo stabilizovat, v roce 2013 u něj však byla zjištěna fibrilace síní a bylo zahájeno podávání warfarinu. Po dvou měsících byl tento jedinec hospitalizován pro progredující dušnost (třídy NYHA IV) a fibrilaci síní s rychlou odpovědí komor. Zjistili jsme známky předávkování antagonistou vitaminu K (VKA) – vstupní hodnota INR byla zjištěna v úrovni 5,13,“ rekapituluje J. Václavík a ukazuje rentgenový snímek hrudníku daného nemocného s výrazným rozšířením srdečního stínu, který většina přítomných hlasováním správně označuje za perikardiální hemoragický výpotek (po vysazení warfarinu a poklesu INR vypuštěno perikardiální punkcí 670 ml tekutiny a také po 5 dnech 700 ml sérosangvinózního punktátu z levé pleurální dutiny). Stav byl zhodnocen jako idiopatická exsudativní pleurokarditida.

„A já se ptám – mělo by se tomuto pacientovi posléze podat místo warfarinu přímé perorální antikoagulans (DOAC)?“ obrací se do šumícího sálu přednášející a napovídá ctěnému osazenstvu bližšími parametry pacienta (věk 72, hmotnost 95 kg, výška 167 cm, BMI 34 kg/m2, kreatinin okolo 140 μmol/l, hemoglobin 145 g/l). Nyní se již přítomní lékaři (i vzhledem k manifestním krvácivým komplikacím u nemocného při léčbě VKA) shodnou na podání apixabanu v dávce 5 mg 2× denně. Při tomto přechodu na antikoagulaci DOACs je možno postupovat dle doporučení EHRA (Steffel J et al., Eur Heart J 2018;39:1330–1393) a samozřejmě v souladu s SPC příslušného léku. Konkrétně na apixaban je možné pacienta převést poté, co hodnota INR poklesne pod 2.

A aby toho nebylo málo…

„Stav nemocného se naneštěstí 3 dny po punkci zhoršil vznikem malého plášťového pneumotoraxu a došlo k progresi podkožního emfyzému, přičemž byla indikována hrudní drenáž s hrudním sáním,“ popisuje prof. Václavík a schvaluje názor auditoria ve smyslu přerušení léčby DOACs během tohoto invazivního výkonu.

Po roce syn přivezl do nemocnice pacienta se zhoršeným otokem nohou a progresí renální insuficience: kreatinin 167 μmol/l, glomerulární filtrace (GF) = 0,57 ml/s (= 34 ml/min). Pacient byl na diuretické léčbě s efektem, přičemž perikard vykazoval pouze minimální efuzi za pravou komorou. „Měli jsme v této situaci snížit dávku apixabanu?“ ptá se J. Václavík od řečnického pultíku a upozorňuje na zjištěné odchylky ve výsledcích odhadu GF při použití rovnice CKD-EPI a metodou dle Cockrofta-Gaulta (CrCl), což může lékaře (nepoužívající webové přepočtové kalkulátory) v klinické praxi poněkud mást, neboť tento rozdíl může činit až 18 % (jak prezentovali Poggio DE et al., J Am Soc Nephrol 2005;16:459–466), a to především u pacientů s vysokou nebo naopak nízkou tělesnou hmotností. U apixabanu se u osob s CrCl > 30 ml/min ovšem přistupuje k redukci dávky na 2× 2,5 mg pouze při splnění nejméně dvou ze tří následujících parametrů: věk ≥ 80 let, hmotnost ≤ 60 kg, kreatinin ≥ 133 μmol/l.

Pozor na vysvlékání kalhot!

V roce 2015 se prezentovaný pacient dostavil k lékaři s tím, že ztratil rovnováhu a při pádu se uhodil o roh nábytku. Byla mu diagnostikována nestabilní fraktura Th12 a byl indikován k vertebroplastice. Jeho renální insuficience však již mezičasem pokročila (kreatinin okolo 190 μmol/l, GF 0,50 ml/s).

„Pravděpodobně souhlasíte, že antikoagulans u pacienta perioperačně vysadíme, a to alespoň 48 hodin před tímto výkonem s vysokým rizikem krvácení,“ dívá se do pléna J. Václavík a podotýká: „A každopádně bez přemostění heparinem, které zvyšuje míru komplikací a ani pacientovi nijak neprospívá.“ Typicky se DOACs opět podávají cca 2 dny po výkonu (je-li operační rána stabilní, lze i dříve), ale o znovuzahájení antikoagulace u jednotlivých pacientů a typů výkonů by měl rozhodovat konsiliární tým. U chirurgických zákroků s nízkým rizikem krvácení (například endoskopie s biopsií, nekoronární angiografie, implantace ICD) postačuje 24hodinové přerušení podávání DOAC (bez současného přemostění!) a opětovné podávání 1 den po operaci. U výkonů s velmi nízkým rizikem krvácení (extrakce zubů, incize abscesu, intervence pro kataraktu či glaukom aj.) je možné přerušit podávání DOACs jen v den zákroku.

Pozor i na interakce! A na EMANATE!

Jak přistupovat k přetrvávající fibrilaci síní?

„My jsme pacienta směřovali k elektrické kardioverzi. Při změně strategie léčby fibrilace síní na kontrolu srdeční frekvence farmakoterapeuticky – například přidáním amiodaronu do léčby – je ovšem nutno pamatovat na možnost vzniku nebezpečných lékových interakcí, a to především u osob s polypragmazií, jichž potkáváme na interních odděleních skutečně velmi mnoho,“ upozorňuje J. Václavík a odkazuje na již citovaná doporučení (Steffel J et al., Eur Heart J 2018). Interakce DOACs se v doporučeních EHRA vyznačují barevnými značkami dle závažnosti (a kontraindikací) a upozorňuje se tak na nutnost zvážit ne/podávání dané kombinace či úprav dávek. Například verapamil zvyšuje plazmatickou koncentraci dabigatranu o 12–180 %, makrolidová antibiotika zvyšují plazmatické koncentrace DOACs výrazně (u edoxabanu až o 90 %), amiodaron je zvyšuje o 12–60 % a konazolová antimykotika až o 160 % (kontraindikace!). „Co se apixabanu týká, ve studii ARISTOTLE však bylo amiodaronem léčeno přes 11 % subjektů, a také u nich toto DOAC vykázalo lepší účinnost i bezpečnost než warfarin, obdobně jako ve zbytku kohorty tohoto randomizovaného klinického hodnocení,“ odkazuje J. Václavík na autory subanalýzy Flacker G et al. (J Am Coll Cardiol 2014;64:1541–1550).

U nemocných, kteří konzistentně užívají DOACs (alespoň po dobu 3 týdnů), je možné dle doporučení EHRA přikročit ke kardioverzi (bez přerušení této léčby). V případě kardioverze u nově zjištěné fibrilace síní dobré výsledky po léčbě DOACs (alespoň 5 dávkami apixabanu 5 mg 2× denně nebo nejméně 2 hodiny po podání nasycovací jednorázové dávky 10 mg) u 1 500 takových subjektů (oproti heparinové kontrole 1 : 1) doložila studie EMANATE (Ezekowitz MD et al., Eur Heart J 2018;39:2959–2971) – nebyly zaznamenány žádné významné rozdíly v počtu úmrtí ze všech příčin ani ve výskytu krvácivých komplikací (a ve skupině s apixabanem ani jedna cévní mozková příhoda či systémová embolizace). Zajímavé zjištění této studie tkví také v tom, že u 61 subjektů byl před kardioverzí echokardiograficky zjištěn trombus v oušku levé síně (přičemž výkon byl u nich s odstupem alespoň 3 týdnů přesto proveden) a po 37 ± 9 dnech (apixaban) a 37 ± 14 dnech od prvního TEE (LMWH/VKA) došlo k jeho rezoluci přibližně u poloviny účastníků (bez rozdílu v obou skupinách – apixabanové i heparinové/warfarinové).

„Je potěšující, že u nás je na základě dohody se Všeobecnou zdravotní pojišťovnou možné preskribovat DOACs pro provedení kardioverze (a ještě 4 týdny poté) u pacientů s fibrilací síní a nízkým rizikem i bez předchozí léčby warfarinem, přičemž tuto preskripci může zajistit i ambulantní specialista,“ kvituje J. Václavík aktuální situaci alespoň v této indikaci.

Krvinky a destičky – další složitosti

„Mnou popisovaný pacient byl sice polymorbidní, nicméně alespoň netrpěl trombocytopenií. Avšak i u těchto osob musíme znát hodnoty, které jsou pro podání DOACs a warfarinu akceptovatelné jako bezpečné,“ říká prezentující a uvádí pro warfarin jako bezpečné počty trombocytů hodnoty > 100 × 109/l, resp. 50 × 109/l jako přijatelné pro dlouhodobou warfarinizaci (s opatrností, jakož i s přizpůsobením hodnoty INR 2–2,5) a odkazuje kolegy v této souvislosti na zdroj Lai YF et al., Thromb Research 2017;155:53–57. Pro DOACs by (alespoň na podkladě vylučovacích kritérií v registračních studiích) měly být bezpečné hodnoty 90–100 × 109/l.

U anemie není cut-off hodnota hemoglobinu pro antikoagulační terapii stanovena. V těchto případech je třeba činit individualizovaná rozhodnutí, pátrat po příčině anemie a pacienta komplexně vyšetřit (urologicky, gastroenterologicky, gynekologicky).

Závěrem J. Václavík svou vyčerpávající prezentaci na semináři MasterClass 2019 shrnuje slovy: „Při podávání DOACs musíme dbát zvýšené pozornosti při současně přítomné chronické renální insuficienci, dávku těchto léků redukovat jen v indikovaných případech a zvažovat také další rizikové faktory i hrozící lékové interakce při redukci dávky. A před invazivními a operačními výkony u pacientů vysadit DOACs bez dalšího přemosťování daného období nízkomolekulárním heparinem.“

(red)