Pacienti inhalují špatně. Pomohou instruktážní videa?

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je zejména ve starší populaci velmi častá, má vliv na délku i kvalitu života a na její léčbu je vynakládáno nemalé množství finančních prostředků. Bohužel podle recentní analýzy více než 600 českých pacientů s těžkou CHOPN je zřejmé, že dvě třetiny pacientů, kteří jsou v péči specializovaných nemocničních center, nemají správnou inhalační techniku, a jsou tedy do jisté míry léčeni suboptimálně nebo dokonce zbytečně. Opakovaná názorná edukace správné techniky je tak pro úspěšnost inhalační terapie zásadní a je součástí platných doporučených postupů.

Inhalační podání léků je metodou první volby v terapii nemocí s chronickou bronchiální obstrukcí, kam vedle CHOPN patří také asthma bronchiale a překryvný syndrom, nověji označovaný jako ACO (asthma and COPD overlap). Důvodem pro preferování inhalační cesty aplikace léků pro dlouhodobou i úlevovou terapii těchto diagnóz je její vysoká účinnost, protože rychle dopraví lék přímo na místo určení, a také bezpečnost, neboť pro vyvolání léčebného efektu stačí mikrogramové dávky účinné látky.

Ukazuje se ovšem, že velká část nemocných s CHOPN neumí správně používat inhalátory, které mají předepsány pro léčbu své nemoci. Špatná technika inhalace zásadním způsobem ovlivňuje účinnost a tím úspěšnost jejich terapie. Stále totiž platí, že žádný, byť velmi efektivní, inhalační lék v sofistikovaném inhalačním systému nebude klinicky přínosný, pokud nemocný správnou inhalační techniku nezvládne.

Tým výzkumníků z Farmaceutické fakulty UK v Hradci Králové proto připravil obecný pětibodový návod aplikovatelný pro jakýkoliv inhalační systém, což by mohlo přispět ke snazší edukaci pacientů. Postupy dodané výrobci v příbalových letácích totiž bývají zbytečně dlouhé a zároveň ne vždy zmiňují všechny důležité kroky. Návod českých farmaceutů naopak vychází z platných evropských doporučení.

První krok představuje přípravu pomůcky k inhalaci (vložení kapsle, vyklopení náustku apod.), druhý krok bezprostřední přípravu na inhalaci, jako je například protřepání zásobníku. Kritický je pro správnou techniku třetí bod, zahrnující maximální výdech, po kterém by v plicích měl zbýt pouze reziduální objem. Čtvrtý krok popisuje vlastní nádech (lišící se dle typu inhalátoru) a pátý krok potom zadržení dechu po dobu několika sekund před pomalým výdechem.

Jen třetina pacientů inhaluje správně

Právě z tohoto návodu vycházeli autoři výše zmíněné analýzy, publikované letos v časopise Frontiers in Pharmacology (Vytřísalová M et al., Front Pharmacol 2019). Ta sledovala 546 osob z českého registru pacientů s těžkou CHOPN (v 75 % se jednalo o muže, průměrný věk činil 66,7 roku a FEV1 44,7 %) a hodnotila správnost provedení v jednotlivých krocích. Výsledky autoři rozdělili dle použitého přístroje. Zcela správnou techniku podle nich měla ve všech krocích jenom necelá třetina pacientů. V prvních dvou krocích se chybovalo málo, řádově v jednotkách procent. Kolem poloviny osob ale nezvládalo třetí krok a asi třetina se špatně nadechovala v kroku čtvrtém. Zadržení dechu v pátém kroku dělalo problém desetině až pětině nemocných. Vzhledem k tomu, že zařazení pacienti byli již v minulosti opakovaně edukováni a v registru byli v průměru pět let, je do budoucna podle autorů analýzy žádoucí reevaluovat způsob, jakým edukace probíhá, a věnovat jí více času i pozornosti.

Ideální inhalační technika závisí na typu systému

Inhalační systémy pro chronickou léčbu CHOPN se dělí na aerosolové a práškové. Zatímco správná technika u práškových inhalátorů počítá s dlouhým a úplným výdechem a následně rychlým, silným nádechem, při kterém by se většina prášku měla vdechnout během jedné sekundy, při použití aerosolových inhalátorů by po úplném výdechu měl následovat plynulý, táhlý nádech po dobu čtyř až pěti sekund. Bohužel řada nemocných je léčena několika různými inhalátory, z nichž některé mohou být práškové a jiné aerosolové. Zejména u starších pacientů se sníženou kognitivní výkonností pak může být velmi obtížné dodržovat u příslušného systému odpovídající doporučený postup. Předepisující lékař by se nad tím měl zamyslet, a je-li to možné, preferenčně zvolit kompatibilní inhalační systémy.

Názorný návod lze hledat také na webu

Jak již bylo uvedeno, nejčastější chybou při použití obou typů inhalačních systémů je absence maximálního výdechu před vlastním nádechem. Tato skutečnost je o to důležitější, že CHOPN představuje hyperinflační stav. Kromě nesprávného nádechu ve vztahu k typu přístroje se dále objevuje špatné obemknutí náustku ústy nebo nezadržení dechu po nádechu. Chybovost zvyšuje počet kroků v algoritmu, věk pacienta a vyšší počet inhalátorů v medikaci, naopak snižuje ji kvalitní edukace se zpětnou kontrolou.

Pomůckou pro pacienty i zdravotnický personál může být také webový portál www.mujinhalator.cz, který obsahuje instruktážní videa pro 16 nejběžnějších inhalačních systémů. Pacient si tak může najít „svůj“ inhalátor a podívat se, jak má vypadat správná příprava inhalačního systému a inhalační manévr. Videa také obsahují ukázku nejčastějších chyb specifických pro daný inhalátor a další důležitá upozornění, například zda je přítomno počítadlo dávek.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXIII. hradeckých pneumologických dnech 2019 přednesli:
doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.
Plicní klinika LF UK a FN Hradec Králové
Eva Kašáková
Lerymed, spol. s r. o., Praha