Od psoriázy k psoriatické artritidě

Lupénce a jejím souvislostem s psoriatickou artritidou (PsA) se na pařížském kongresu EADV 2018 věnoval prof. Dr. Pascal Joly, PhD., působící v Hôpital Charles-Nicolle ve francouzském Rouen, a prof. Dr. Bruce Kirkham z oddělení revmatologie v londýnské Guy’s Hospital. Vyzdvihli především význam pozorného vyšetřování kloubů u nemocných s lupénkou a také nutnost multidisciplinární spolupráce s revmatology při péči o ně. Tato oblast terapie psoriatického onemocnění se totiž stále ještě podceňuje – až u 40 % pacientů s PsA není kloubní postižení dostatečně diagnostikováno a již existující kloubní defekty nejsou správně odhaleny až u 12 % nemocných s kožní formou této nemoci (Mease PJ et al., J Am Acad Dermatol 2013;69:729–735).

„Po PsA je třeba konzistentně a opakovaně pátrat již u nemocných s pouhými kožními projevy lupénky,“ apeluje v úvodu svého vystoupení P. Joly. Je známo, že postižení kloubů se rozvine u zhruba 20–30 % psoriatiků a že kožní forma byla iniciálně diagnostikována zhruba u 85 % pacientů s PsA (National Psoriasis Foundation 2018 – https://www.psoriasis.org/about-psoriatic-arthritis). P. Joly upozorňuje: „Platí přitom, že čím déle pacient trpí kožními lézemi, tím vyšší je pravděpodobnost, že se u něj objeví i PsA.“

Nenechte PsA kousat pacienty bez povšimnutí!

PsA se objevuje se středním odstupem 12 měsíců od diagnózy lupénky (Gottlieb AB et al., J Dermatolog Treat 2006;17:279–287) a dle realizovaných výzkumů riziko výskytu kloubních defektů s postupujícím časem neklesá (Wilson FC et al., Arthritis Rheum 2009;61:233–239; Christophers E et al., J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24:548–554; Eder L et al., Arthritis Care Res (Hoboken) 2011;63:619–622). Onemocnění kloubů se u pacientů s lupénkou nicméně nemusí objevit poměrně dlouhou dobu. Proto je důležitá i jejich správná edukace, aby si změn na svém těle mohli správně všímat sami, a především, aby svému lékaři hlásili kloubní obtíže již od samého počátku jejich vzniku!

Klinickými prediktory PsA jsou některé typické manifestace lupénky – především se jedná o výsev psoriázy na hlavě, rizikovým faktorem je i postižení nehtů, dále perianální lokalizace, zásah pokožky v oblasti genitálií a s menší rizikovostí i postižení podpaží a třísel (Wilson FC et al., Arthritis Rheum 2009;61:233–239). Poměr rizika (HR) u nehtových lézí činí až 2,93 – pojí se přitom především s postižením distálních interfalangeálních kloubů (DIP) a daktylitidou, onycholýza je spojena spíše s defekty menších kloubů (Love TJ et al., Scand J Rheumatol 2010;39:299–302). Ví se již, že i závažnost postižení DIP je spřažena se závažností psoriatického onemocnění nehtů (Maejima H et al., Int J Dermatol 2010;49:901–906). Naopak lineární rýhy nehtů ani krvácení se zvýšeným rizikem PsA spojeny nejsou (Palmou N et al., Dermatology 2011;223:370–373).

Ke klinickým prediktorům PsA patří také plocha těla zasažená lupénkou a počet lokalit s kožními lézemi. Vyšší riziko vzniku PsA vykazují pacienti, u nichž se léze nacházejí na ≥ 3 místech těla (Wilson FC et al., Arthritis Rheum 2009;61:233–239). Nicméně se nezdá, že by závažnost PsA vykazovala korelaci s hodnocením závažnosti lupénky pomocí skóre PASI.

Revmatologické okénko

B. Kirkham informuje přítomné o aktuální situaci: „Nepodceňujme u psoriatiků nástup bolestí a citlivosti kloubů, především na rukou. I sami pacienti své potíže nadále podceňují a připisují ztuhlost nebo citlivost kloubů nejrůznějším vlivům – změnám počasí, stresu, úrazům či poruchám prokrvení. A bolest řeší – i dlouhodobě – analgetiky, aniž by se o ní jejich dermatolog či revmatolog vůbec dozvěděl. Není žádnou výjimkou, že jsou nemocní s lupénkou, trpící kloubními obtížemi, erozemi a pokročilými zánětlivými procesy, i přes veškerou osvětu a vzdělávání odesíláni ošetřujícími lékaři na rehabilitační pracoviště či do lázní.“

Opožděná diagnóza a terapie PsA je přitom spojena s horšími dlouhodobými léčebnými výsledky! Již při šestiměsíčním opoždění terapie se objevují funkční poruchy kloubů, eroze tkání a arthritis mutilans s deformitami (Haroon M et al., Ann Rheum Dis 2015;74:1045–1050). Diagnostika PsA je přitom poměrně svízelná, neboť příznaky PsA se u nemocných ne vždy vizuálně manifestují stejně zřetelně, jako je tomu v učebnicích. „Mnohdy je třeba se orientovat podle prodromálních symptomů, které se u pacientů objevují ještě před plným klinickým vypuknutím artritidy,“ vysvětluje B. Kirkham.

Podle kanadského výzkumu (Eder L et al., Arthritis Rheumatol 2017;69:622–629) k hlavním prediktivním faktorům rozvoje PsA u psoriatika patří:

  • bolest kotníků,
  • narůstající únava,
  • progresivní ztuhlost kloubů,
  • stupňující se bolest kloubů,
  • zhoršení skóre fyzických funkcí.

„I dermatologům mohou při odhalování symptomů PsA u nemocných s lupénkou a jejich zhoršování v čase pomoci vhodné dotazníky,“ upozorňuje B. Kirkham a uvádí několik příkladů: PEST (Psoriatic Epidemiological Screening Tool), PASE (Psoriatic Arthritis Screening Evaluation) či EARP (Early Arthritis Psoriatic). „Po PsA je u psoriatika třeba pátrat aktivně – ani samotné pacienty často nenapadne, že by kožního lékaře mohly zajímat bolesti jejich kloubů nebo zhoršování kvality pohybu nebo života,“ podotýká B. Kirkham a z pozice erudované revmatologické kapacity demonstruje dramatické rozdíly v povrchových a vnitřních procesech: „Ačkoliv se kloub může v první fázi PsA na pohled jevit jako intaktní, hluboko uvnitř probíhají patologické psoriatické procesy s podobně ničivým dopadem, jako vídáváme na pokožce. V kloubu jsou však změny mnohdy ireverzibilní a doprovázené infekcemi či remodelací měkkých tkání a kosti. Navíc čas při těchto patologických procesech běží velice rychle a na úspěšný terapeutický zásah jej zůstává většinou jen málo.“

I PsA může zasahovat (a zasahuje) více tělesných domén, jak je popisuje GRAPPA (Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis) – periferní klouby, nehty, podpaždí, pokožku hlavy a další (Coates LC et al., Arthritis Rheumatol 2016;68:1060–1071). Studie PSARTROS s nemocnými trpícími aktivní PsA přitom ukázala (na základě hodnocení magnetickou rezonancí), že včasná léčba secukinumabem progresi této nemoci preventivně brzdí – došlo k signifikantnímu zlepšení symptomů a známek PsA, kdy 46 % subjektů dosáhlo fáze MDA (minimální aktivita onemocnění) a 52 % nízké aktivity (Kampylafka E et al., Arthritis Res Ther 2018;20:153).

Revmatolog si podává ruku s dermatologem

Jelikož lupénka se u většiny pacientů iniciálně objevuje na kůži, mají dermatologové každý den mimořádnou příležitost detekovat u svých pacientů PsA již v časné fázi. Stačí u psoriatiků pozorně vnímat přítomnost možného zánětu kloubů:

  • jejich ranní ztuhlost (zlepšující se pohybem),
  • bolestivost (i bolest zad či hýždí),
  • méně často i vyšší citlivost kloubů a šlach (vč. Achillovy) a kloubní otoky, zvlášť pokud se tyto příznaky nelepší v horizontu 3 měsíců.

Včasná diagnostika a rychlá terapeutická intervence mohou zpomalit rozvoj PsA i zhoršení kvality života nemocného, speciálně tehdy, pokud je svěřen do péče revmatologa. „Nejlepších výsledků je při léčbě PsA dosahováno díky multidisciplinárnímu přístupu,“ loučí se s auditoriem v Paříži B. Kirkham.

(red)