Očkovat pacienty s diabetem? Podle vakcinologů rozhodně ano!

Očkování dospělých pacientů v současnosti obecně nabývá na významu – a to především z důvodu stárnutí populace, s čímž souvisí i rozvoj imunosenescence. Zvyšuje se tak zastoupení sekundárně imunodeficientních jedinců, ke kterým se řadí i nemocní s diabetem, již jsou v riziku vzniku infekčních komplikací a jejich závažnějšího průběhu. K nejčastějším patří infekce kůže, měkkých tkání, kostí, kloubů či močových cest, ale i nákazy respirační, nitrobřišní a pooperační či sepse. Jednu z možností, jak některým infekcím předcházet, představuje očkování, zejména proti sezónní chřipce, pneumokokům, herpes zoster a hepatitidě B.

Vztah diabetu a infekčních nemocí je velmi těsný. Existuje několik studií, které jednoznačně prokazují, že diabetici jsou významně ohroženi jak rozvojem, tak závažným průběhem mnoha nákaz – především těch respiračních, urogenitálních, gastrointestinálních, kožních a infekcí měkkých tkání. Diabetici také představují kohortu, která v nemocnici tráví více času než běžná populace, častějším problémem je u nich tudíž i kolonizace multirezistentními mikroorganismy a z toho vyplývající infekční komplikace.

Vlivem diabetu se totiž u pacientů rozvíjí více či méně výrazný sekundární imunodeficit. Zvýšené riziko infekčních onemocnění je u diabetiků způsobeno zejména nízkou protilátkovou odpovědí imunitního systému na patogeny, abnormalitami buněčné imunitní odpovědi, poklesem CD4/CD8 lymfocytů, změnou funkce NK buněk, defekty ve funkci interleukinu 2, snížením fagocytické schopnosti monocytů, narušenou funkcí leukocytů a vyšším sklonem k bakteriální kolonizaci.

Základem prevence je dobrá kompenzace diabetu

Z pohledu prevence nákaz je stěžejní řádná dispenzární péče, tedy kompenzace diabetu, terapie přidružených komorbidit a edukace nemocného o rizicích. Kromě běžných hygienických opatření se pak uplatňuje také vakcinace, hlavně proti chřipce, pneumokokovým nákazám, herpes zoster, hepatitidě B či klíšťové meningoencefalitidě, která má právě u diabetiků podstatně těžší průběh než v běžné populaci.

Chřipka, v jejímž důsledku v USA zemře ročně až 56 000 osob, je přesto stále onemocněním podceňovaným nejen laiky, ale bohužel i odbornou veřejností. Je zřejmé, že křivka úmrtnosti koreluje se sezónou a chřipkovou aktivitou, přesné počty případů však stále nejsou známy – a to z toho důvodu, že chřipka není řádně diagnostikována a uvedena jako příčina úmrtí. Svou roli sehrává i časová latence možných komplikací.

Z očkovacích látek je k dispozici tetravalentní vakcína proti chřipce, kterou lze aplikovat v jedné dávce před začátkem sezóny. Přestože je tato vakcinace u diabetiků v ČR hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění, proočkovanost je i u takto rizikové skupiny velmi nízká a činí jen 10–20 % (v celkové populaci je ještě nižší), zatímco z údajů OECD vyplývá, že ve vyspělých zdravotnických systémech (USA, Nizozemí, Velká Británie apod.) přesahuje proočkovanost proti chřipce 60–70 %.

Pneumokok u diabetiků zvyšuje riziko hospitalizace i úmrtí

Z hlediska pneumokokových onemocnění je pro starší pacienty vysoce rizikový kontakt s dětmi, protože pneumokokem je kolonizováno až 70 % předškoláků. Na rozdíl od mladších jedinců dochází u dospělých zejména k rozvoji bakteriemické pneumonie, jejíž incidence v ČR konstantně stoupá. Data SZÚ týkající se invazivních pneumokokových onemocnění (IPO) ukazují, že v roce 2017 činila celková nemocnost 4,2 na 100 000 obyvatel, přičemž u jedinců starších 65 let je to 3× více (12 na 100 000), a celková smrtnost dosahuje 17,8 %. K incidenci IPO přispívá řada rizikových faktorů – naprosto jednoznačně věk a dále různé interní komorbidity, včetně diabetu. Podstatné je, že kombinace přidružených onemocnění, a to i těch, jež a priori nevedou k imunodeficitu, výrazně zvyšuje výskyt i závažnost průběhu IPO (pro 2 komorbidity takřka 3násobně, pro nejméně 3 dokonce 5násobně).

Ukazuje se, že pneumokok je u diabetiků častějším etiologickým agens a nejčastějším v porovnání s ostatními, zároveň je spojen s vyšším rizikem hospitalizace a mortality na pneumonii. Optimální očkovací schéma u dospělých ve věku nad 65 let, kteří dosud nebyli očkováni, představuje podle nejnovějšího doporučení ACIP podání 13valentní konjugované pneumokokové vakcíny a v případě potřeby pak s odstupem aplikace 23valentní polysacharidové vakcíny. Ta však bohužel v ČR aktuálně není na trhu.

Pokud se týká prevence herpes zoster a postherpetické neuralgie, u pacientů nad 50 let věku jsou dostupné dvě očkovací látky: živá atenuovaná vakcína podávaná v jedné dávce a rekombinantní adjuvovaná vakcína, která je aplikována ve dvou dávkách s odstupem 2–6 měsíců.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na kongresu Aktuality v diabetologii Poděbrady 2018 přednesl:
MUDr. Milan Trojánek, Ph.D.
Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce v Praze