Nykturie v rukách urologa (ne doslova!)

Nykturie zásadním způsobem negativně ovlivňuje spánek, psychiku i kvalitu života. Komplikuje jeho denní (a především noční) režim, konzumaci tekutin, kvalitu a fáze spánku i odpočinek a regeneraci. Může zapříčinit častější denní usínání, zhoršovat zdravotní stav i zvyšovat počet pracovních neschopností. Co dělat, aby moč i po setmění zůstávala tam, kde má a nerušila klidné snění lékařů i nemocných? Co může v tomto ohledu udělat pacient? A co mají v rukou urologové? A co diabetologové?

Dle ICS (Mezinárodní společnost pro kontinenci) je nykturie definována jako nutkání na močení, kterému musí postižená osoba vyhovět alespoň 1× za noc a které je předcházeno a následováno spánkem. Urolog se o ní většinou dozví ze stížnosti svého pacienta na to, že se jedenkrát či vícekrát za noc budí z důvodu nucení na mikci. Jedná se přitom o poměrně častý zdravotní problém. Postihuje stejně často muže i ženy a jeho výskyt narůstá s věkem – osoby do 40 let věku jsou nuceny močit 1× za noc ve 33 % a 2× (a vícekrát) za noc v 15 % případů, zatímco z osob starších 65 let činí tento podíl okolo 70–90 % (1× za noc) a 30–60 % (2× a vícekrát za noc). Ve zvýšené míře se objevuje u žen s BMI > 25 a u mužů s BMI > 30 (Cornu JN et al., Eur Urol, 2012). Kvalitu života postihuje poměrně signifikantně, u různých proměnných hlásí pacienti s nykturií oproti kontrolním subjektům její zhruba 10% snížení (tělesné a sociální funkce, bolestivost, celkové a duševní zdraví), ale i 20–25% omezení, například u vitality a emoční složky (Kobelt G et al., BJU Int, 2003).

„Kde jsem to chytil, pane doktore?“

Příčiny nykturie tkví především ve třech oblastech:

  • v prosté polyurii (diuréza > 40 ml/kg tělesné hmotnosti/24 hod.) doprovázející různá onemocnění, jako je například diabetes mellitus, diabetes incipidus či behaviorální návyky (polydipsie apod.);
  • v noční polyurii (noční diuréza přesahující 20–33 % diurézy za 24 hod., přičemž celková diuréza zůstává v mezích normy), která se podílí na nykturiích u 74–88 % pacientů;
  • ve snížené kapacitě močového měchýře (doprovázející např. hyperaktivní močový měchýř – OAB, subvezikální obstrukci u mužů nebo sestup pánevních orgánů u žen).

Anamnéza věda je, dává cenné údaje!

Při diagnostice nykturie je samozřejmostí provedení fyzikálního a lokálního vyšetření, případně využití specializovaných urologických postupů (urodynamická analýza) či zapojení odborníků z příbuzných a jiných oborů. Není nedůležité pozorně vyslechnout pacienta a odhalit případné jiné rušivé noční vlivy a pravou (neurologickou) příčinu buzení (poruchy spánku, behaviorální patologie). Je nutné identifikovat pravou příčinu nočních mikcí a zvážit také vliv případných konkomitantních onemocnění. Základem je hodnocení mikční karty: jedná se o jednoduchý, efektivní a levný prostředek k odhalení individuálního pitného režimu, objemu moči za 24 hodin. i případných dysfunkcí močové soustavy či přímo močového měchýře. U pacientů trpících inkontinencí je záhodno zpřesnit množství vyloučené moči také vložkovým (pad) testem. Lze postupovat i dle diagnosticko-terapeutického algoritmu (Zachoval, Krhut, Krhovský, Ces Urol, 2016) a – není-li příčinou nykturie urologický problém – doporučit nemocného pro vyšetření a péči u příslušného specialisty.

Ať léčí nykturii kardiologové!

Kromě přímého postižení močového měchýře či pánevního prostoru může mít noční polyurie a nykturie původ i v jiných onemocněních: v poruše cirkadiánního rytmu sekrece antidiuretického hormonu (ADH) nebo v hypertenzi (se zvýšenou sekrecí natriuretického peptidu A – ANP). Vyskytuje se i při poruchách hemodynamiky u levostranného srdečního selhávání (s převažující perfuzí ledvin až v nočních hodinách) i u selhání pravého srdce (doprovázeného vyšší produkcí ANP). A nykturie se objevuje i u osob s chronickou žilní insuficiencí (narušením fyziologických přesunů tělesných tekutin vlivem gravitace a polohy těla) a s obezitou. Výjimkou není ani kauzální souvislost nykturie s obstrukční spánkovou apnoe a vznikajícím negativním nitrohrudním tlakem se stimulací baroreceptorů v srdečních síních a prudkým nárůstem produkce ANP.

Stěžejní rolí urologa při léčbě nykturie tedy je odhalení a léčba její pravé příčiny. Po správné a důkladné diagnostice (není-li zjištěn vliv jiného probíhajícího onemocnění a nelze-li nemocného odeslat k příslušnému specialistovi) se přikračuje k léčbě – a sice symptomatické a režimové (omezení konzumace tekutin po 19.00), medikamentózní (analog vasopresinu desmopresin: 60–120–240 µg sublingválně s průběžnou kontrolou natremie a restrikcí večerního příjmu tekutin; diuretika: 20–80 mg furosemidu odpoledne) či chirurgické (při odhalení jasné organické příčiny, např. benigní hyperplazie prostaty – BPH). V případě zjištění poruchy jímací funkce dolních močových cest je možné reagovat úpravou pitného režimu, cvičením močového měchýře (zvyšování jeho kapacity vůlí) či indikací anticholinergik (myorelaxace s ovlivněním aferentací z dolních cest močových).

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 23. Moravském urologickém sympóziu v Loučné nad Desnou přednesl:
MUDr. Radek Sýkora,
Urologická klinika LF OU a FN Ostrava