Novinky v hypolipidemické léčbě pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem

Snížení hladiny LDL-cholesterolu o každý 1 mmol/l redukuje roční riziko kardiovaskulární příhody o 28 %, a to bez ohledu na mechanismus. Není přitom dostupná žádná evidence, že by existoval „dolní práh“ pro hodnoty LDL-cholesterolemie. V České republice ovšem není známo, do jaké míry je u pacientů v této oblasti skutečně dosahováno doporučených cílových hodnot. 

Existuje silná korelace mezi snížením hladiny LDL-cholesterolu (LDL-C) a kardiovaskulární (KV) prognózou. LDL-C se ukázal jako zásadní modifikovatelný rizikový faktor KV onemocnění – při podávání statinů v rámci sekundární prevence a při regresi aterosklerotických plátů. 

Podávání statinů stoupá

Současná guidelines pro management pacientů s akutním koronárním syndromem (AKS) obsahují 2 zásadní body: u všech nemocných je třeba zahájit léčbu vysokou dávkou statinů co nejdříve a pokračovat v ní dlouhodobě tak, aby cílová hodnota LDL-C dosahovala ≤ 1,8 mmol/l. Pokud se to nedaří, měla by být zvážena kombinační terapie, což v dnešní době znamená především přidání ezetimibu. 

V ČR se v roce 2003 přišlo s myšlenkou na založení registrů AKS, což se posledních 12 let daří se střídavými úspěchy. Registr akutních infarktů myokardu (AIM) například ukázal, jak v průběhu několika let dramaticky stouplo podávání statinů u pacientů po AIM (v průběhu let 2003–2007 ze zhruba 45 % na necelých 80 %). 

V jiném registru (CZECH), který před 10 lety srovnával péči v PCI a non-PCI centrech, bylo patrné, jak značně narostlo podávání statinů (70 % pacientů v non-PCI centrech a 77 %% v PCI centrech). I v dalším registru (ALERT CZ), který se zaměřil na nemocné v lokálních, menších nemocnicích, bylo dokumentováno zlepšení podávání statinů po AKS (88,6 % při propouštění). Poslední data jsou k dispozici z registru CZECH 2 (28 non-PCI nemocnic, 4 PCI centra), který probíhal před 3 lety: při propouštění zde dostávalo statiny 90 % pacientů. 

Kde je prostor ke zlepšení? 

Vůbec ovšem není známo, zda jsou podávané dávky statinů dostatečné a v jaké míře je v ČR vůbec dosahováno doporučených cílových hodnot. Jak by bylo možné tuto situaci zlepšit? Ideální by bylo, kdyby existoval trvalý registr AKS, ten ale ještě asi dlouho nebude dostupný. Také je třeba zaměřit se na pacienty s vysokým rizikem, zvláště na ty s familiární hypercholesterolemií (FH) – v této oblasti už byla učiněna řada pokusů a situace v ČR se vyvíjí vcelku příznivě. Dále je třeba kontrolovat LDL-C po 4–6 týdnech po propuštění a systematicky jej dlouhodobě sledovat. Je také nutné podávat dostatečné dávky statinů a v indikovaných případech zvolit kombinační hypolipidemickou farmakoterapii (ezetimib). 

Inovativní koncepce inhibice PCSK9 

Úplnou novinkou je příchod prvních 2 představitelů nové, vysoce inovativní lékové skupiny inhibitorů PCSK9. Enzym PCSK9 reguluje počet LDL-receptorů na povrchu hepatocytů cílenou degradací v lysozomech. První z monoklonálních protilátek proti PCSK9, která byla schválena v EU před několika měsíci, je evolokumab (Repatha). Selektivně se váže na PCSK9 a zabraňuje cirkulujícím PCSK9 navázat se na receptor pro lipoprotein o nízké hustotě (LDLR) na povrchu jaterní buňky, čímž zabraňuje degradaci LDLR zprostředkované PCSK9. Zvýšení hladin LDLR v játrech vede ke snížení sérového LDL-C. 

Lze konstatovat, že účinky inhibitorů PCSK9 jsou mnohočetné a příznivé vůči lipidovému profilu pacientů. V klinických studiích u nemocných s FH a smíšenou dyslipidemií evolokumab snižoval hladiny LDL-C a nevázaného PCSK9, dále Apo-B, non-HDL-C, poměr TC/HDL-C, ApoB/apoprotein A1 (ApoA1), VLDL-C a LP(a), a zvyšoval HDL-C a ApoA1.

Mimořádné snížení LDL-C

Všechny klinické studie dokumentovaly dramatickou redukci hladin LDL-C. Řada pacientů (program OSLER; n = 4465) byla randomizována k dlouhodobému sledování v poměru 2:1. Ve studii OSLER bylo potvrzeno mimořádné (zhruba 60%) snížení hladin LDL-C a vysoký podíl pacientů, kde bylo přidáním evolokumabu ke standardní hypolipidemické terapii dosaženo cílové hodnoty LDL-C ≤ 1,8 mmol/l. Nejpřekvapivější je, že i na tomto relativně menším souboru jedinců se pokles LDL-C projevil významným rozdílem v KV prognóze: složený endpoint klesl zhruba o 50 % (nicméně je třeba zdůraznit, že nešlo o primární cíl výzkumného programu – výsledek je tedy orientační). 

Evolokumab je indikován u dospělých pacientů s primární hypercholesterolemií (heterozygotní familiární a nefamiliární) nebo smíšenou dyslipidemií, jako přídavek k dietě, a to v kombinaci se statinem (nebo se statinem a s dalšími hypolipidemiky) u nemocných, kde není dosaženo cílových hladin LDL-C maximální tolerovanou dávkou statinu, anebo u pacientů v monoterapii (či v kombinaci s dalšími hypolipidemiky), kteří statin netolerují (či je u nich kontraindikován). U homozygotní FH je evolokumab indikován u dospělých a dospívajících starších 12 let v kombinaci s dalšími hypolipidemiky. Doporučená dávka je 140 mg 1× za 14 dní, nebo 420 mg 1× měsíčně. 

Ke snížení LDL-C přibližně o 55–75 % dochází už v 1. týdnů od zahájení podávání evolokumabu a při dlouhodobé léčbě tento pokles přetrvává. Maximální odpověď nastává po 1–2 týdnech, a to při podávání obou dávek. Problém je, že přípravek není v tuto chvíli schválen pro pacienty po AKS – v tomto smyslu je třeba vyčkat na data ze studie FOURIER, výsledky lze očekávat snad již v příštím roce. Hlavním úskalím bude ekonomická dostupnost těchto moderních léků, zpočátku nebude jednoduché najít zvláště vhodné skupiny pacientů, které by je měly dostávat.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na prosincové 13. konferenci PS Akutní kardiologie v Karlových Varech přednesl: 
MUDr. Petr Janský, 
Klinika kardiovaskulární chirurgie 2. LF UK a FN Motol, Praha