Novinky v doporučeních ESC pro léčbu plicní embolie

Plicní embolie (PE) stále zůstává třetím nejčastějším kardiovaskulárním onemocněním, byť jeho incidence není stanovena právě přesně – udává se v rozmezí 39–115 případů na 100 000 osob a rok. Nová doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) pro diagnostiku a management PE z roku 2019 přinášejí několik (i významných) změn, byť některá doporučení se mohou jevit poměrně kontroverzními.

Klinická pravděpodobnost plicní embolie

Co se diagnostiky doposud neprokázané PE týká, je možno stanovit klinickou pravděpodobnost výskytu této patologie nebo využít některá diagnostická skóre PE, přičemž recentní doporučení ESC upřednostňují Ženevské skóre, u nějž je možné pracovat i se zjednodušenou verzí (a kalkulací určit, zda je u vyšetřovaného PE pravděpodobná či nepravděpodobná). U tříúrovňového skóre (three-level score) se pak pravděpodobnost PE určuje jako nízká, střední či vysoká.

Laboratorní vyšetření jsou v diagnostickém procesu dle nových doporučení stále cenná pro stanovení plazmatické hladiny D-dimerů. Jejich stanovení je zásadní u pacientů s nízkou či střední pravděpodobností přítomnosti, u nichž dokáže předejít realizaci dalších vyšetření (i ozařování nemocného). A též loňská doporučení pracují s alternativním stanovením D-dimerů na věk adjustovanou hodnotou (věk × 10 µg/l) u osob > 50 let s nízkou a střední klinickou pravděpodobností PE („mělo by být zváženo“), byť je tato metoda stále poněkud diskutabilní. Dle nových doporučení je možné využít i adjustované hodnoty dle klinické pravděpodobnosti.

Vyšetření D-dimerů se ani nadále nedoporučuje u nemocných s vysokou klinickou pravděpodobností PE, i když se používají laboratorní analýzy s vysokou citlivostí.

Základním diagnostickým stanovením u většiny pacientů zůstává CT vyšetření plicnice a při normální hodnotě CTPA (plicní angiogram provedený výpočetní tomografií) je možné u osob s nízkou a střední klinickou pravděpodobností (nebo nepravděpodobnou přítomností PE) diagnózu PE nepotvrdit i bez dalších vyšetření (I A).

Rozhodovací algoritmus

Při podezření na akutní PE je stále zásadní zodpovědět otázku, zda je pacient v šoku či hypotenzi. Je-li tomu tak, bude nemocný spadat do vysokého rizika přítomnosti PE; v opačném případě toto riziko vysoké není. A nová doporučení z roku 2019 mírně upravují definice hemodynamické nestability:

  1. Pacient může mít srdeční zástavu (někdy i refrakterní) s nutností provedení kardiopulmonární resuscitace.
  2. Pacient má obstrukční kardiogenní šok (hypoperfuze tkání a orgánů s přítomností všech známých laboratorních i klinických ukazatelů) a hypotenzí (systolický krevní tlak ≤ 90 mm Hg nebo nutnost použít vazopresory k překročení této hodnoty) a současně splňuje podmínky orgánové hypoperfuze.
  3. U pacienta se objevuje perzistující hypotenze (která není vyvolána novou srdeční arytmií, hypovolemií nebo sepsí) – nemocný není v šoku, má normální laktatémii, nemá acidózu, má však systolický krevní tlak ≤ 90 mm Hg nebo vykazuje pokles ≥ 40 mm Hg oproti původní hodnotě (po dobu ≥ 15 minut).

Antikoagulace – jak dlouho?

Antikoagulační léčba je pilířem terapie PE u pacientů se silnými, středně významnými i slabými predispozičními faktory tromboembolismu a v této klasifikaci se v nových doporučeních nic nemění, stejně jako v hodnocení rizika rekurence (nízké, střední, vysoké). Naproti tomu došlo ke změnám v délce trvání léčby – déle než 3 měsíce by měli být antikoagulováni všichni pacienti s PE (I A), jedná-li se o první epizodu PE a je přítomen velký přechodný/reverzibilní rizikový faktor, je možné tuto léčbu po 3 měsících ukončit (I B). Dlouhodobá (angl. „indefinite“) antikoagulace se v nových guidelines doporučuje u rekurentní PE bez velkého rizikového faktoru nebo u pacientů s antifosfolipidovým syndromem (I B). Prodlouženou antikoagulaci (> 3 měsíce) je třeba zvážit u první epizody PE bez rizikového faktoru, první epizody PE s rizikovým faktorem jiným než antifosfolipidovým syndromem a první epizody PE s malým rizikovým faktorem (IIa C). U prodloužené antikoagulační léčby je možné po 6 měsících přejít na redukované dávky přímého perorálního antikoagulancia (DOAC) – neboli apixaban v dávce 2× 2,5 mg či rivaroxaban 10 mg (IIa A).

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na Českých kardiologických dnech 2019 v Praze přednesl:
prof. MUDr. Richard Rokyta, Ph.D.
Kardiologická klinika LF UK a FN Plzeň