Novinky v diagnostice GERD

Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) se celosvětově objevuje u osob všech věkových skupin a obou pohlaví s prevalencí 8–33 %. Ke správné diagnostice již nedostačuje jen pouhé zhodnocení klinické anamnézy, údajů z dotazníků a reakce na antisekreční terapii. Aktuálně se za „zlatý standard“ považuje stanovení pH a jícnové impedance (pH–Z) a při managementu toho onemocnění bude nutné zaměřit se na definici fenotypů GERD u konkrétních pacientů, diagnostikovaných na základě zhodnocení úrovně expozice refluxátu, mechanismu refluxního děje, účinnosti clearance, souvisejícího anatomického terénu ezofagogastrické junkce, i na psychometriku definující symptomatické projevy.

Zabírá na GERD portské?

Portský konsenzus o správné detekci a definici kyselého a nekyselého refluxu, jakož i návratu plynů do jícnu, je již poměrně letitý (Sifrim D et al., Gut 2004) a pro stanovení GERD uváděl především klasickou pH-metrii a okrajově impedanční měření či manometrii s vysokým rozlišením či v kombinaci se stanovením impedance. V současnosti je nahrazován tzv. Lyonským konsenzem Mezinárodní pracovní skupiny pro GERD, který je již sofistikovanějším materiálem pro definici a klasifikaci tohoto onemocnění (Gyawali CP et al., Gut 2018).

Lyon – do toho!

Lyonský konsenzus se věnuje komplexně především diagnostice GERD, v terapii prozatím žádné převratné novinky světlo světa nespatřily. V klinické praxi má své místo terapeutický test inhibitory protonové pumpy (PPI), na jehož základě se po příznivé odpovědi pokračuje ve standardní léčbě GERD nebo v další diagnostice, není-li reakce refluxních potíží u pacienta dobrá nebo se objevují alarmující symptomy. Poté se dostávají ke slovu funkční vyšetření a k definitivnímu stanovení GERD je indikováno vyšetření pH a především impedanční pH–Z, které dokáže odhalit všechny typy refluxů (i anterográdní a retrográdní bolus) a charakterizovat refluxní epizody chemicky a fyzikálně (kyselé – při pH < 4, slabě kyselé/neutrální – při pH 4–7, alkalické – při pH > 7 i plynné a re-refluxní epizody).

Vyšetření pH a pH–Z se provádí během léčby PPI (kde však má jen velmi limitovanou výtěžnost a orientační výpovědní hodnotu o přetrvávajícím kyselém refluxu či podílu nekyselé poruchy na symptomech) nebo bez PPI (kde získáme obraz o naivním jícnu a informace o přítomnosti refluxu nebo jeho schopnosti vyvolat příznaky GERD).

Pravděpodobnost přítomnosti refluxu se stanovuje na podkladě vyhodnocení klinického obrazu (s diskutabilní přesností při nedostatečné odpovědi, dlouhodobých příznacích, refrakterních poruchách a atypické symptomatice), PPI testu (s přesností 69 % u GERD pozitivních a 51 % u GERD negativních), ezofagogastroduodenoskopie – EGD (i s možností průkazu ezofagitidy, Barrettova jícnu či jiných komplikací atd.) a pH-metrie. Mezinárodní pracovní skupina pro GERD nyní stanovuje tzv. silné známky refluxu, a sice předcházející pozitivní pH-metrii, ezofagitidu LA C či D, Barrettův jícen nad 1 cm a peptickou strikturu.

pH papírky nefungují!

Aktuální konsenzus také uvádí správnou metodiku pH vyšetření bez podávání PPI – vyžaduje se vysazení těchto léků po dobu 7 dní (k omezení rebound fenoménu), minimální doba testování má činit 16 dní, s preferencí wireless techniky, měření v horizontální a vertikální poloze se mají provádět zvlášť, automatická analýza pro kyselý reflux je dostatečná, pro impedanci je však nedostatečná a doporučuje se separátní analýza každé epizody.

V interpretaci pH monitoringu pokles pH < 4 nejvíce vypovídá o kyselém refluxu. Pro správnou diagnostiku se již netrvá na stanovování DeMeesterova skóre ani počtu refluxních epizod, ale upřednostňuje se hodnota AET (acid exposure time) určující % času s pH < 4 (a definující GERD při výsledku > 6 % či tzv. šedou zónu při výsledku 4–6 %). O patologickém GER se hovoří při prokázané ezofagitidě C či D endoskopicky nebo výsledku AET > 6 % (pomocí 24hod. pH–Z), o nepatologickém GER při AET < 4 %. Pacienti v „šedé zóně“ (ezofagitida A a B, bez erozí či AET 4–6 %) musejí být dále vyšetřeni (baseline impedance, počet refluxů, mikroskopická ezofagitida). Problémem zůstává interdenní variabilita refluxu nebo příznaků.

Hodnocení histologických změn není spolehlivým vodítkem pro diagnostiku GERD, intercelulární prostory mohou být různě dilatované, dochází i k elongaci papil, hyperplazii bazálních buněk a poruchám integrity epitelu (Yerian L et al., Dig Dis Sci 2011; Fiocca R et al., Hum Patol 2010). S výhodou se však těchto fenoménů dá využít při měření změn jícnové impedance při chronickém refluxu (MNBI – mean nocturnal baseline impedance), a to v 10minutových intervalech během noci (s nižší frekvencí polykání). Při hypersenzitivním jícnu elektrický odpor sliznice klesá.

Dalším použitelným markerem je PSPW (post-reflux swallow-induced peristaltic wave), který využívá existenci automatické očišťovací funkce sliznice při refluxu a funkční pyróze.

Fenotyp GERD (erozivní ERD, neerozivní NERD, hypersenzitivní jícen, funkční porucha jícnu) je možné stanovit na základě endoskopického vyšetření s následnou pH-metrií a asociací symptomů (negativita při funkčním defektu). Do diagnostického algoritmu byly nyní zařazeny i „overlap“ komplikace a akcentuje i možnost výskytu onemocnění imitujících GERD (funkční pyrózy, eozinofilní ezofagitida, achalázie, jícnové divertikly, supragastrický a gastrický belching či ruminační syndrom).

Jako pomocné je samozřejmě možné nadále využívat zobrazovací metody (RTG, CT) i manometrii (s vysokým rozlišením), především k vyšetření těla jícnu, ezofagogastrické junkce a vyhodnocení kontrakční rezervy. V budoucnu možná diagnostiku GERD ještě zpřesní a zjednoduší i zátěžové testy.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXIII. kongresu Gastrofórum 2018 přednesl:
MUDr. Peter Bánovčin, PhD.
Interná klinika gastroenterologická JLF UK, Martin, Slovensko