Nížiny a vrcholy mohou diabetika usmrtit kdykoli

Pro naprostou většinu pacientů je zkušenost s prodělanou hypoglykemií natolik nepříjemný zážitek, že se raději vyhnou intenzivní léčbě, než by riskovali jeho opakování. Jinými slovy, opakované hypoglykemie nepřímo vedou nemocné k udržování horší kompenzace, a tím přispívají k rychlejšímu rozvoji pozdních komplikací diabetu. Tento stav však podle podrobné analýzy studie ADVANCE vede k tomu, že se takový pacient stává rizikovější i z pohledu vzniku dalších hypoglykemických příhod. Jak tento začarovaný kruh rozmotat? Nabídnout diabetikům účinnou, a přitom bezpečnou léčbu. Hypoglykemie však nepředstavuje jen subjektivní překážku dobré kompenzace. Jaké další dopady má na diabetika?

Důkazy svědčí pro to, že intenzivní léčbou je možno dlouhodobě zlepšit kompenzaci pacientů s diabetem 2. typu. Není třeba připomínat, že důvodem snah o dosažení těsné kompenzace je fakt, že diabetes mellitus zvyšuje kardiovaskulární (KV) riziko diabetiků a že hyperglykemie je provázena vyšší pravděpodobností vzniku cévní katastrofy. Tato rizika se zvyšují s rostoucí hodnotou glykovaného hemoglobinu. Antidiabetická léčba, která bezpečně sníží hyperglykemii, redukuje také riziko kardiovaskulárních příhod. K dispozici je celá řada intervencí. Při výběru vhodné terapie je vedle samotné antidiabetické účinnosti kladen důraz také na prokázanou KV bezpečnost a zohlednění mechanismů účinku jednotlivých antidiabetik podle individuální situace pacienta.

Jestliže pro dosažení normoglykemie nestačí kombinace perorálních antidiabetik, je možné podle doporučených postupů do kombinace přidat ještě inzulin. Zahájení léčby bazálním inzulínem ovšem mohou mnozí diabetici vnímat jako velkou zátěž. Představuje to pro ně úplně novou situaci, která si vyžádá změnu životního stylu a může sebou přinášet řadu obav. Pacient se začne bát o své zdraví ještě více než před tím a může mít i strach ze vzniku komplikací v podobě hypoglykemie, amputace dolní končetiny a dalších. Inzulinoterapie je pro diabetika i jeho ošetřujícího lékaře totiž znamením, že takový pacient je rizikovější, a proto u něj existuje větší pravděpodobnost vzniku časných i pozdních komplikací diabetu.

Jak vyhlazovat glykemické profily

Připomeňme, že vývoj glykemie v souvislosti s příjmem potravy, fyzickou zátěží a dávkováním inzulinu či dalších antidiabetik dobře demonstruje 24hodinový glykemický profil. U zdravého člověka by se hodnota glykemie nalačno měla pohybovat v pásmu 3,3 až 5,6 mmol/l. Postprandiálně se v 1. hodině glykemie může zvýšit i přes 10 mmol/l, avšak za 120 minut po začátku konzumace jídla se vrací k pásmu normoglykemie. Regulační mechanismy organismu jsou totiž nastaveny tak, aby se glykemie u zdravého člověka pohybovala v poměrně úzkém rozmezí a nedocházelo k jejímu významnému kolísání. U diabetika s nedostatečnou kompenzací však křivka ukazuje větší výkyvy a celá je posunutá v pásmu o několik mmol/l výše. Standardní léčba diabetu by proto měla usilovat o snížení glykemie na lačno, čímž se posune celá křivka glykemického profilu do nižšího pásma. Aby se minimalizovalo riziko hypoglykemie je však třeba takové intervence provádět po důkladné edukaci pacienta a dobře zvolenou léčbou.

Hypoglykemie není jenom nepříjemný subjektivní symptom…

Dnes už víme, že hypoglykemi e se u pacientů s diabetem 2. typu ukázala být mnohem závažnějším fenoménem, než kdokoli tušil. Data z experimentálních prací ukazují, že ve svém důsledku koreluje s nekrotickými změnami vznikajícími u akutního infarktu myokardu. Také existují mortalitní data dokládající prognózu diabetiků s infarktem myokardu hospitalizovaných na koronární jednotce v závislosti na vstupních hodnotách glykemie. Nepřekvapí, že nejhorší prognózu měli právě pacienti s hypoglykemií (Am J Cardiol. 2008). Otázkou zůstává, zde je hypoglykemie pouze asociována se zvýšenou mortalitou nebo s ní přímo koreluje. Většina prací, podobně jako studie zveřejněná v roce 2015 v Diabetes Care (Diabetes Care 2015 Feb; 38(2): 316-322), hovoří o asociaci mezi hypoglykemii a výskytem KV příhod.

…a nejedná se o výjimečný nález

A kolika pacientů se hypoglykemie vlastně reálně týká? Z práce publikované předloni v Diabetes, Obesity and Metabolism (Khunti K et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2016 Sep;18(9):907-15), která zkoumala výskyt hypoglykemie na základě dotazníku u 27 tisíc diabetiků 1. i 2. typu ve 24 zemích světa, vyplývá, že zkušenosti s noční nebo závažnou hypoglykemií mají pacienti ve všech geografických oblastech, a to bez ohledu na délku léčby inzulinem a kompenzaci diabetu. U diabetiků 1. typu byl její výskyt přibližně 2krát častější (83 %) než u diabetiků 2. typu (46,5 %). Vedle subjektivní údajů diabetiků má však hypoglykemie i morfologický korelát. Například studie využívající MR snímky mozku přinesly důkazy o tom, že u pacientů se syndromem nerozpoznávaní hypoglykemie lze detekovat změny metabolismu glukózy v určitých mozkových oblastech.

Připomeňme, že bez ohledu na souvislosti mezi koronárními příhodami a hypoglykemií vnímá pacient její přítomnost subjektivně velmi negativně. Zažije-li diabetik hypoglykemii, má pak přirozeně tendenci udržovat glykemii spíše na vyšších hodnotách. Buď zvýší příjem potravy nebo redukuje, popř. vynechá dávky inzulinu, což vede ke stejnému výsledku – neuspokojivé kompenzaci diabetu.

Rizika noční hypoglykemie

Za nejnebezpečnější bývá považována noční hypoglykemie. Kromě toho, že může být pacientem nerozpoznána, se v nočních hodinách mění poměr vlivu sympatiku a parasympatiku jako reakce na hypoglykemii. Během dne dominuje spíše sympatoadrenální reakce, která je mj. spojena s prodloužením QT intervalu a zrychlením srdeční frekvence. Při noční hypoglykemii je počáteční odpověď sympatiku následovaná parasympatickou reakci, při níž jsou naopak ve větší míře zaznamenány bradykardie a atriální ektopické arytmie. Noční hypoglykemie proto může, i když je často asymptomatická, u diabetiků významně ovlivňovat arytmogenní potenciál.

Řešení existuje

Jak tedy maximálně usnadnit pacientům s inzulinoterapií cestu k lepší a bezpečnější kompenzaci? Výběrem takového přípravku, který bude mít vyrovnanější glykemický profil, nízký výskyt hypoglykemických příhod a popř. ještě něco navíc. Uvedené vlastnosti splňuje inzulin glargin 300 U/ml (Toujeo). V rámci programu klinických studií fáze III nazvaného EDITION byly provedeny klinické studie s Gla-300 u různých skupin diabetiků. Všechny srovnávaly účinnost a bezpečnost a zejména výskyt hypoglykemií při podání inzulin Gla-300 vs. Gla-100. Na základě publikovaných dat lze konstatovat, že nový koncentrovaný inzulin Gla-300 je s ohledem na dosaženou kontrolu glykemie srovnatelně účinný jako Gla-100. Na rozdíl od Gla-100 vedlo podávání Gla-300 k nižšímu výskytu hypoglykemií během celých 24 hodin, a zejména ke snížení výskytu nočních hypoglykemií. To vše vedle také k tomu, že cílovou hodnotou HbA1c bez potvrzené nebo závažné noční hypoglykemie dosáhl při aplikaci Gla-300 signifikantně vyšší počet pacientů ve srovnání s Gla-100.

Lze tedy uzavřít, že intenzivní léčba diabetu by měla být vedena tak, aby se při dosažení cíle těsné kompenzace nezvýšilo zásadně riziko hypoglykemie, k čemuž pomůže ještě pečlivý monitoring hodnot glykemie jak pomocí glukometru, tak popř. s využitím kontinuálního monitorovaní.

Redakčně zpracováno podle sdělení, které na sympoziu nazvaném „Jak hořet a nevyhořet“ v pražském hotelu Marriott přednesl:
Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA,
Diabetologické centrum Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol