Nepodceňujte hyperglykemii, na mozek diabetiků má negativní dopady

V aktuální klasifikaci diabetické neuropatie sice termín „centrální diabetická neuropatie“ definován není, přesto jsou pacienti s diabetem 1. i 2. typu ohroženi – v důsledku špatné kompenzace svého onemocnění – rizikem rozvoje kognitivních poruch či atrofie mozkové tkáně. Je přitom nebezpečnější dlouhodobá hyperglykemie, nebo epizody hypoglykemie?

Pojem centrální diabetická neuropatie byl poprvé použit v pracích zabývajících se nemocnými s diabetem 1. typu (DM1). Jednou z těch převratných, která byla metodicky dobře zpracována, je studie Mazaiky P et al. (Diabetes 2016). Zařazeno do ní bylo 141 dětí s diabetem 1. typu (průměrná hodnota HbA1c byla 7,9 %) ve věku 4–10 let a 69 kontrol odpovídajících věkem i pohlavím, přičemž všichni podstoupili detailní vstupní MR vyšetření mozku a po 18 měsících vyšetření kontrolní. Z výsledků mimo jiné vyplynulo, že existuje negativní korelace mezi zvýšenou koncentrací glukózy a rychlostí růstu mozku u dětí, tedy že malí diabetici měli významně menší nárůst objemu šedé i bílé hmoty – maximum změn se vyskytovalo ve frontálních a parietálních lalocích. Čím mladší pacienti byli, tím byly výsledky horší a tím dříve u nich docházelo k růstovému deficitu.

Vliv inzulinu a hyperglykemie na mozek u DM1

Za jeden z možných patologických mechanismů lze podle práce Maloneho JI et al. (Diabetes 2016) považovat fakt, že inzulin má u diabetu 1. typu zcela abnormální hladiny a že je porušena jeho funkce v CNS – stimuluje neuronální růst a diferenciaci, ale také synaptickou plasticitu a neurotransmisi. Rovněž je třeba si uvědomit, že hyperglykemie v CNS vede k poklesu koncentrace taurinu a navýšení koncentrace inozitolu, jež oba stimulují neuronální růst a maturaci. Inozitol navíc zvyšuje produkci amylinu, tedy i riziko Alzheimerovy nemoci. Tato data jsou zatím z hlediska evidence slabá, ale rozhodně vypadají velmi zajímavě. Co se týká klinických projevů, ukazuje se, že kognitivní výkon dospělých diabetiků 1. typu je oproti kontrolám horší de facto ve všech sledovaných doménách, ať už jsou to učení, paměť, inteligence, pozornost, jazykové schopnosti, vizuální percepce či psychomotorická rychlost. Další zajímavostí je zpomalení centrální složky evokovaných potenciálů. 

Změny v CNS u DM2

Pokud jde o nemocné s diabetem 2. typu (DM2), začínají se objevovat údaje o tom, že vyšší inzulinová rezistence má za následek sníženou úroveň metabolismu glukózy v mozku (CMRglu), přičemž nejvíce změn je detekováno v místech typických pro alzheimerovské patologie. Opět je tudíž patrna určitá spojitost s kognicí, i když při jiných vyšetřeních nemusí být zjevná žádná patologie. Je také známo, že nálezy na snímcích mozku se u diabetiků 2. typu oproti nediabetickým kontrolám výrazně liší – v případě MR je viditelná pokročilejší mozková atrofie a více lakunárních infarktů, v případě MR spektroskopie zvýšené poměry myo-inozitol/kreatinin a N-acetylaspartát/kreatinin, v případě PET či SPECT pak snížený mozkový průtok. Nabízí se otázka, zda je na postižení malých mozkových tepen u diabetiků něco specifického. Analýza pacientů ze studie SPS3, zaměřené na recentní lakunární mozkové infarkty, poukázala na to, že diabetici měli častěji postižení zadního povodí, nižší výskyt mikrokrvácení a rozšířené perivaskulární prostory.

Centrální diabetická neuropatie existuje

Otázce, zda intenzivní snižování hladiny glukózy ovlivní strukturu a funkci mozku u diabetiků 2. typu, byla věnována randomizovaná otevřená substudie ACCORD-MIND (Lancet Neurol 2011). Téměř 3 000 nemocných bylo randomizováno k intenzivní strategii léčby (HbA1c < 6 %), nebo ke standardní terapii diabetu (HbA1c 7–7,9 %). Primárním cílem byla kognitivní funkce měřená podle testu DSST za 20 a 40 měsíců a objem mozku za 40 měsíců od vstupu do studie. Z výsledků vyplynulo, že nebyl zaznamenán signifikantní rozdíl v kognitivním výkonu a že skupina s intenzivní léčbou měla celkový objem mozku větší o 4,62 cm3 (p = 0,0007), tedy méně postupující atrofii.

V roce 2017 pak byly publikovány závěry observačního prodloužení studie ACCORD-MIND pod názvem ACCORDION-MIND (Diabetologia 2017), které zahrnulo 1 328 pacientů. Přibližně po 47 měsících od ukončení intenzivní léčby se ukázalo, že nebyl prokázán dlouhodobý benefit s ohledem na kognitivní funkce a objem mozku.

Závěrem lze shrnout, že centrální diabetická neuropatie rozhodně existuje, a to jak u pacientů s diabetem 1. typu, tak i 2. typu. Zdá se, že zásadní roli při rozvoji postižení CNS hraje hyperglykemie, která je pro mozek zřejmě nebezpečnější než hypoglykemie. Proto je třeba zaměřit se na optimální kontrolu diabetu, na prevenci všech dalších rizikových faktorů (hypertenze, hyperlipidemie) a také na kognitivní a pohybový trénink.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na kongresu Aktuality v diabetologii Poděbrady 2018 přednesl:
MUDr. Aleš Tomek, Ph.D.
Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha