Nepodceňujme vliv diabetu na zhoršování kognice pacientů

Diabetes mellitus 1. i 2. typu je zatížen celou řadou dlouhodobých komplikací. Velmi často jsou zmiňovány patologie sítnice, ledvin, periferních nervů a kardiovaskulárního systému. Méně se však hovoří o vlivu diabetu na kognitivní výkonnost nemocných. Ta je přitom zasažena jak chronickou hyperglykemií, tak ničivými hypoglykemiemi, svoji roli hrají také komorbidity včetně hypertenze nebo dyslipidemie. Z klinického hlediska je potom nutné se postarat nejenom o maximální prevenci poškození mozku, ale rovněž již vzniklé postižení respektovat a uzpůsobit mu náročnost léčby a druh i styl další podpory pacienta.

Diabetes je spojen s kognitivním poškozením, které postupně přechází do demence vaskulárního i neurodegenerativního typu, často doprovázené depresí. Pacienti jsou pak ve větší míře omezeni v pohybu, mají vyšší riziko malnutrice a pádu. Kromě kognitivních poruch dochází také k deterioracím v autonomním nervovém systému. Podle recentních dat je diabetes také velmi významným faktorem, jenž přispívá k rozvoji Alzheimerovy demence vlivem nízké koncentrace inzulinu v mozku, inzulinové rezistence a chronického zánětu. Poškození neurokognitivních funkcí je rozdílné mezi pacienty s DM1 a DM2. Na paměti je přitom nutné mít, že diabetici 1. typu se již díky moderní léčbě dožívají vysokého věku s velmi dlouho trvajícím onemocněním a tyto potíže se jich tak týkají o to naléhavěji. U osob s DM1 jsou narušeny především exekutivní funkce a schopnost učení, mají také snížené psychomotorické tempo. Vzhledem k náročnosti inzulinových režimů a nutnosti jejich titrace v čase to má výrazný vliv nejenom na kvalitu života pacientů, ale také na efektivitu a bezpečnost léčby. Naopak pacienti s DM2 vykazují poruchy verbální paměti a častěji se u nich rozvíjí demence.

Mozek poškozují vysoké a nízké hodnoty glykemie

Na úrovni mozku je zasažen především hipokampus, snižuje se hustota šedé a později v průběhu onemocnění také bílé hmoty. Podle aktuálních studií se ukázalo, že mozky osob s DM1 a zdravých kontrol s hyperinzulinemickým hypoglykemickým clampem reagují na funkční magnetické rezonanci odlišně na různé koncentrace glykemie. Tato poškození se projeví i klinicky. Z práce Karen Nunleyové et al., která srovnávala 97 osob s DM1 se 137 zdravými dobrovolníky, vyplynulo, že poruchou kognice trpělo ve sledované větvi 28 % pacientů, ve srovnání s 5 % ve větvi kontrolní. Vyšší riziko kognitivního poškození u diabetiků bylo závislé jednak na dlouhodobě neuspokojivé kontrole diabetu (průměrný glykovaný hemoglobin nad 7,5 %), ale o 10 % jej zvyšovala také každá jednotka BMI navíc a osoby s kotníko-brachiálním indexem (ABI) nad 1,3 vykazovaly čtyřnásobné riziko oproti ostatním diabetikům. Práce kromě toho přinesla alarmující zjištění, že kognitivní výkonnost diabetiků 1. typu ve středním věku se blíží výkonnosti 85letých v běžné populaci. Chronická hyperglykemie by tak na mozkovou tkáň a její cévy mohla mít podobný vliv jako má na sítnici nebo ledviny.

Vlivu hypoglykemií na neurokognitivní schopnosti se potom věnovala recentně uveřejněná práce Naomi Chaytorové et al. Ta ukázala, že rizikovými faktory jsou kromě vyššího glykovaného hemoglobinu (HbA1c) a dalších parametrů také závažné hypoglykemie a poruchy vnímání hypoglykemií, kdy má nemocný sice sníženou koncentraci glukózy v plazmě, ale není schopen rozpoznat její symptomy.

Poškození kognice a hypoglykemie mohou až invalidizovat

Kognici diabetiků 2. typu se věnovala například subanalýza studie ACCORD-MIND. Ta potvrdila, že vyšší hodnoty HbA1c jsou spojeny se snížením mentální výkonnosti. Zároveň přinesla zjištění, že i malé poškození kognice má vliv nejenom na způsob léčby, ale i její úspěch. Jiná práce z roku 2012 potvrdila nebezpečnost hypoglykemií také v této skupině pacientů. U starších osob s DM2 v tomto kontextu převažuje neuroglykopenická manifestace, přičemž i mírné snížení glykemie zvyšuje riziko závažných důsledků. Kromě přímého poškození je to například nebezpečí pádu a úrazu s následnou invalidizací a nutností ústavní péče. U starších diabetiků jsou hypoglykemie bohužel často asymptomatické, popřípadě k nim dochází v nočních hodinách. Někteří diabetici se tak nacházejí v hypoglykemickém pásmu i dvě hodiny denně, se všemi negativními důsledky z toho vyplývajícími.

Základem prevence je dobrá a bezpečná kontrola glykemie

Zatímco nemocní s DM1 jsou na inzulinu zcela závislí od počátku léčby, pacienti s DM2 vyžadují inzulin pro uspokojivou kontrolu glykemie přibližně ve třetině případů. Správná inzulinoterapie je při přizpůsobení se stupni kognitivní dysfunkce pro pacienta bezpečná a efektivní. Preferována jsou inzulinová analoga a záleží i na způsobu aplikace. Recentním trendem je například intranazální podávání inzulinu, které by podle sice malé, ale nadějné klinické studie mohlo vyššími koncentracemi v oblasti mozku díky lokální aplikaci dosahovat pozitivního vlivu na kognitivní funkce. Z ostatních antidiabetik vykazuje příznivé účinky na kognici metformin, dobrou prostupnost přes hematoencefalickou bariéru mají také glitazony, které však v klinických studiích mentální status pozitivně neovlivňovaly. Určité naděje jsou vkládány také do užití mimetik inkretinového systému, které přes signalizaci GLP-1 (glucagon-like peptide-1) ovlivňují metabolismus celého organismu včetně funkce nervové tkáně a redukují oxidační stres.

Je třeba ještě dodat, že pro ochranu kognitivních schopností diabetiků je nutné jejich monitorování. U dospělých pacientů by tak měly být v rámci dlouhodobého sledování periodicky screenovány mentální schopnosti například pomocí testu MMSE (Mini-Mental State Examination) a při každém zhoršení by měla být kognice vyšetřena komplexněji.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XVIII. celostátním diabetologickém sympoziu v Průhonicích přednesla:
doc. MUDr. Alena Šmahelová, Ph.D.
III. interní gerontometabolická klinika LF UK a FN Hradec Králové