„Neklasické“ léky v léčbě střevních zánětů

U některých pacientů nespecifické střevní záněty (IBD) natolik vzdorují farmakoterapii, že je nutné se zamyslet nad použitím i některých „neklasických“ léků. U „klasické“ léčby spadá 20–30 % nemocných mezi primární non-respondéry a v průběhu 5 let dosahuje ztráta odpovědi na léčbu až 40 %. A to nehovoříme o komplikacích při léčbě, např. infekčních nebo kožních.

Když už gastroenterolog „vyzkoušel vše“, prostřídal všechna imunosupresiva, selhala i anti-TNF léčba, pacient absolvoval chirurgický zákrok na střevě a je na parenterální výživě, jaký produkt farmaceutického průmyslu může ještě „vytáhnout z šuplíku“? Nebo roste nějaký lék třeba na louce?

Neorální takrolimus

Existují určitá omezená data o použití orální formy tohoto imunomodulátoru z nekontrolovaných studií a kazuistik, nicméně 2. konsenzus o diagnostice a managementu Crohnovy choroby (2010) tuto léčbu nedoporučuje. Zajímavé však může být jeho lokální použití, například 2 mg v čípku, které bylo prověřeno u levostranné kolitidy s izolovanou proktitidou (Van Dieren et al. Inflamm Bowel Dis, 2009) v prospektivní nezaslepené studii, kde takrolimus vykázal účinnost po čtyřtýdenní léčbě i při endoskopické kontrole. U těžce chronických pacientů s perzistentní aktivitou onemocnění na anti-TNF léčbě 2. linie s konkomitantní imunosupresí nebo u nemocných odmítající stomii a protektomii by své opodstatnění tato léčba mohla mít, i když v našem prostředí indikačních a preskripčních omezení může být její prosazení spojeno s poměrně rozsáhlou byrokracií. Je také třeba dbát na to, aby při magistraliter výrobě čípku lékárník nepoužil oleum cacao, ale jiný základ (z důvodu dráždivosti).

Nechvalně známý, avšak prospěšný thalidomid

Pacienti po neúspěšné anti-TNF léčbě 2. linie se „vzdorujícím“ onemocněním by mohli v určitých případech profitovat z opatrného použití thalidomidu, jež vykazuje imunosupresivní účinek intracelulární blokádou TNFα (a tedy jiným mechanismem než „klasické“ monoklonální protilátky) a který dobře zabírá i u primárních non-respondérů. Existuje řada nekontrolovaných studií a 2 randomizované klinické studie na poměrně nehomogenních skupinách rezistentních subjektů (n = 73, resp. n = 77), které ukázaly zajímavou reakci na léčbu a navození remise onemocnění u 37 %, resp. 54 % účastníků (Bramuzzo et al; Medicine, 2016 a Simon et al; Clin Gastroenterol Hepatol, 2016). Je však třeba mít na paměti ireverzibilní neurotoxicitu této látky a léčbu by měl, pokud možno, monitorovat neurolog, který může v případě neuropatie iniciovat její přerušení.

Opomíjené intravenózní imunoglobuliny

Asi není zcela jasné, jak přesně poolované IgG z plazmy zdravých dárců působí při léčbě alergických, autoimunitních a zánětlivých onemocnění. Fungují však dobře, bez výraznějších vedlejších účinků, a u určitých nemocných mohou, díky svému imunomodulačnímu a supresivnímu efektu, svůj význam mít (Rogosnitzky et al; Autoimmunity Rev, 2012). Dávkování je poměrně problematické a empirické, u časné pooperační rekurence a infekcí Herpes zoster, které neumožňují jinou terapii, jsou však výsledky uspokojivé (např. s dávkou 1 g/kg, rozdělenou do 3 dávek).

Marjánka, tráva, weed

Jak znají mnozí lékaři z praxe, velmi často se pacienti dožadují „veselé léčby“ a předepsání cannabis. Někteří nemocní si jeho „inhalační formu“ dokonce sami svévolně indikují. Je známo, že kanabinoidy mají imunomodulační účinky, tlumí buněčnou imunitní dopověď a potencují humorální reakce (Pacifici et al; JAMA, 2003), a aktivace jejich receptorů působí i u experimentální kolitidy (Storr et al; Inflamm Bowel Dis, 2009). Tato „non lege artis“ léčba se dále studuje a probíhá izraelská retrospektivní observační studie nehalucinogenních kanabiniodů v neinhalační formě u 30 problematických pacientů s Crohnovou chorobou (Naftali et al; Isr Med Assoc, 2011), které již dokázaly snížit použití steroidů u velké části z nich (z 26 takto léčených pacientů na 4 osoby). Nechme se překvapit, možná budou časem lékaři předepisovat i „veselé léčivé inhalátory“?

Určité „neklasické“ léky pro specifické pacienty s IBD mají tedy gastroenterologové k dispozici již nyní, i když data jsou stále ještě limitovaná kvalitou i velikostí vzorků, léčbou nestandardizovaným dávkováním a jistou nespecificitou účinků.

 

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na Gastrofóru 2017 v Štrbskom Plese přednesla:
Doc. MUDr. Zuzana Zelinková, Ph.D.,
Nemocnica Sv. Michala, Bratislava