Nastal čas pro změnu algoritmu terapie diabetu 2. typu?

Už studie UKPDS prokázala význam včasné intenzivní kontroly diabetu v rozvoji pozdních komplikací (1% snížení HbA1c vedlo k 21% redukci úmrtí, 14% poklesu výskytu infarktu myokardu a 37% snížení mikrovaskulárních komplikací). Stále však nemáme (a asi dlouho ještě mít nebudeme) k dispozici žádný univerzální lék, který by byl schopný ovlivnit většinu patofyziologických mechanismů podílejících se na vzniku diabetu 2. typu (DM2T). Nová moderní antidiabetika a aktualizovaná guidelines pro léčbu DM2T přesto otvírají prostor pro diskuse jak o změně léku 1. volby, tak o tom, zda v klinické praxi více upřednostňovat včasnou kombinační terapie před tradiční sekvenční léčbou.

Argumenty pro a proti metforminu jako léku 1. volby

K diskusím o změnách v algoritmu léčby DM2T přispělo i srpnové vydání časopisu Diabetes Care. Prof. Ralph A. DeFronzo a prof. Silvio E. Inzucchi v něm polemizují nad otázkou, zda nezměnit dosavadní léčebný algoritmus založený na snižování glykemie za léčbu primárně ovlivňující hlavní patofyziologické mechanismy diabetu. Má být metformin stále lékem 1. volby nebo by se raději měla upřednostňovat analoga GLP -1 receptorů? Podle prof. DeFronza dokáží GLP-1 agonisté ovlivnit 6 z 8 patofyziologických defektů známého „zlověstného oktetu“, zatímco metformin koriguje pouze jeden z nich. GLP-1 agonisté tak mohou podle prof. DeFronza zabránit či zvrátit progresi selhání β-buněk pankreatu a také snižují KV riziko nezávisle na poklesu glykemie. I když je dosud cena této léčby vysoká, systém podle něj vynaloží mnohem větší náklady na terapii vaskulárních komplikací diabetu (s příchodem generik navíc výdaje na GLP-1 agonisty ještě výrazně klesnou), takže se i takto nákladná léčba vyplatí.  

Prof. Inzucchi naproti tomu míní, že čas na změnu paradigmatu v léčbě diabetu ještě nenastal. Metforminu podle něj i po 60 letech od uvedení do praxe diabetikům stále přináší mnoho benefitů (vedle vlivu na jaterní glukoneogenezi a lipidogenezi se v poslední době diskutuje i o protizánětlivých účincích metforminu a jeho působení na střevní mikrobiom či sekreci GLP-1). Navíc se jedná o nejčastěji užívané antidiabetikum v monoterapii i ve fixních kombinacích a nezanedbatelná je i jeho nízká cena (roční náklady na léčbu metforminem nedosahují ani 50 dolarů).

Nazrál čas pro časnou intenzifikaci léčby?

Navzdory novým účinným terapeutickým možnostem zůstává kompenzace mnoha diabetiků stále neuspokojivá a s rostoucím počtem podávaných antidiabetik podíl kompenzovaných pacientů ještě dále klesá (PANORAMA study). Na druhou stranu je fakt, že rychlé dosažení cílových hodnot HbA1c v důsledku časného nasazení kombinační léčby vede ke snížení rizika pozdních komplikací (díky tomu, že pacient stráví většinu života v pásmu cílových hodnot HbA1c).

Zdá se tedy, že tradiční sekvenční léčba (od selhání k selhání) je již dnes překonaná a měla by být nahrazena časnou intenzifikací terapie. Časná duální či trojkombinační léčba využívající komplementární mechanismy účinku jednotlivých složek může nejen přinášet trvalejší efekt, ale současně i minimalizovat výskyt nežádoucích účinků díky využití nižších dávek jednotlivých agens. Jakou léčbu tedy zvolit, je-li v době diagnózy HbA1c vyšší než 58 mmol/mol? Aktuální guidelines Americké asociace klinických endokrinologů doporučují léčbu dvojkombinací s tím, že se k metforminu přidá zejména GLP-1 agonista či SGLT-2 nebo DPP-4 inhibitor, a to kvůli jejich vysoké účinnosti a prokázané bezpečnosti.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na Kongresu ambulantní diabetologie „Aktuality v diabetologii Poděbrady 2017“ přednesla:
MUDr. Eva Račická,
Diabetologická a interní ambulance Ostrava