Našel se biomarker dlouhodobého kardiovaskulárního zdraví?

Plazmatické koncentrace srdečních troponinů jsou základním nástrojem diagnostiky akutních koronárních syndromů v čele s infarktem myokardu (IM). Koncentrace troponinů ale může stoupat i při neischemickém poškození srdce a je méně specifická, než se část odborné veřejnosti může domnívat. Asociaci mezi stabilně zvýšenou koncentrací vysoce senzitivního srdečního troponinu T (hs-cTnT) a prognózou nemocných, kteří sice udávali bolest na hrudi, ale IM se u nich neprokázal, se věnovala velká observační kohortová studie, která byla uveřejněna letos v říjnu v časopise Journal of the American College of Cardiology.

Stanovení vysoce senzitivního srdečního troponinu T je na odděleních emergency zlatým standardem potvrzení nebo vyloučení IM. Již starší metody stanovení troponinu poskytovaly prognostickou hodnotu u pacientů s kardiální postižením a existuje tak důvodný předpoklad, že modernější hs-cTnT zvládne zachytit rizikové osoby ještě časněji v průběhu rozvoje srdeční patologie. Na druhou stranu zvyšující se senzitivita testu přichází na úkor snížení specificity a i nemocní bez srdečního onemocnění tak mohou mít naměřenou koncentraci hs-cTNT nad 99. percentilem, který byl arbitrálně stanoven jako cut-off pro IM a který odpovídá 10 ng/l. Zároveň je z dostupné literatury již zřejmé, že zvýšená hodnota troponinu je nezávislým rizikovým faktorem pro nepříznivou prognózu také u pacientů s nekardiálním akutním onemocněním. Perzistentně zvýšené koncentrace hs-cTnT bez typické dynamiky vývoje pro IM potom indikují chronické poškození myokardu.

Vliv chronicky zvýšeného hs-cTnT na prognózou

Autoři z Karolinska Institutet ve Stockholmu se v rámci práce z JACC opřeli o hypotézu, že jakékoliv stabilně detekovatelné zvýšení hs-cTnT je spojeno s horšími výsledky nemocných. Do studie bylo zařazeno celkem 19 460 pacientů starších 25 let, kteří navštívili oddělení emergency stockholmské Univerzitní nemocnice mezi léty 2011–2014. Zařazovacím kritériem do studie byla bolest na hrudi, exkluzním potom IM nebo jakákoliv jiná potvrzená akutní diagnóza, kterou by zvýšenou koncentraci hs-cTnT šlo objasnit. Průměrný věk pacientů zařazených do studie byl 54 let. Během průměrné délky sledování 3,3 roku zemřelo celkem 6,9 %, přičemž ve 35 % došlo k úmrtí z onkologických příčin a ve 34 % případů se jednalo o kardiovaskulární mortalitu. Statisticky upravená hazard ratia (HR) oproti nedetekovatelné koncentraci hs-cTnT pro celkovou mortalitu potom byla 2,0 pro koncentraci 5–9 ng/l, 2,92 pro koncentraci 10–14 ng/l, 4,07 pro koncentraci 15–29 ng/l, 6,77 pro koncentraci 30–49 ng/l a 9,68 pro koncentraci hs-cTnT nad 50 ng/l.

Stojí za zvýšenou koncentrací troponinu nerozpoznané srdeční selhání?

Podobně přesvědčivě jako riziko celkové mortality stoupalo v závislosti na koncentraci hs-cTnT také riziko IM, srdečního selhání a mortality z kardiovaskulárních a nekardiovaskulárních příčin. Výsledky byly konstantní napříč analyzovanými podskupinami bez ohledu na věk, pohlaví nebo funkci ledvin. Přitom riziko hospitalizace pro srdeční selhání korelovalo s koncentrací hs-cTnT ještě úžeji než riziko celkové mortality. Nabízí se tak hypotéza, že nemocní se stabilně elevovanými koncentracemi hs-cTnT by mohli mít s velkou pravděpodobností dosud nerozpoznané srdeční selhání, případně jiné strukturální onemocnění srdce, včetně hypertrofie levé komory.

Impulz k intervenci či nástroj monitorace úspěšnosti léčby

Z práci švédských autorů vyplynulo, že i mírné zvýšení koncentrace hs-cTnT představovalo z hlediska tříletého sledování velmi závažný negativní prognostický faktor, a to i při hodnotách, které jsou pod cut-off pro IM 10 ng/l. Jakékoliv stabilní zvýšení hs-TnT by tak mělo i při absenci akutního onemocnění vést k nutnosti dalšího vyšetřování a případným změnám v terapii i životním stylu. Autoři práce navrhují provést u identifikovaných rizikových osob alespoň rutinní echoradiografii za účelem odhalení případného strukturálního poškození srdce. U pacientů se stabilně elevovaným hs-cTnT pak autoři paradoxně nepředpokládají významné ischemické poškození myokardu, neboť ischemie, není-li kritická, zvyšuje koncentrace troponinu jen nepatrně. Jako intervence se potom nabízí nasazení vysoce účinných statinů, ACE-inhibitorů, kontrola krevního tlaku, normalizace tělesné hmotnosti a omezení kouření.

Další studie jsou třeba

Je tak možné, že se použití hs-cTnT do budoucna rozšíří z akutní kardiologie i na pole chronické a preventivní medicíny a stane se tak dlouhodobým markerem kardiovaskulárního zdraví. Pro takovou aplikaci je nicméně třeba provést další, ideálně prospektivní a randomizované studie, které popíší účinnost multifaktoriálních intervencí ve srovnání s placebem.

 

Literatura:
Roos A, et al. Stable High-Sensitivity Cardiac Troponin T Levels and Outcomes in Patients With Chest Pain. J Am Coll Cardiol. 2017 Oct 31;70(18):2226-2236