Nabídněte pacientům duální účinek v rámci jedné aplikace

Jak vyplývá z tuzemské studie DIAINFORM, jen třetina pacientů s diabetem 2. typu léčená bazálním inzulinem dosáhne hodnoty glykovaného hemoglobinu nižší než 53 mmol/mol, a to i přes mnoho moderních terapeutických možností. Ukazuje se, že na celkové hyperglykemické zátěži diabetika se podílejí jak výchylky bazální, tak postprandiální glykemie. Proto je třeba zvážit změnu paradigmatu léčby diabetu směrem ke kombinační terapii, jež by ovlivnila obě uvedené složky. Výhodnou kombinací, která využívá komplementárních účinků jednotlivých složek, je podání bazálního inzulinu a GLP-1 agonisty, nejlépe v podobě „fixní kombinace“.

Připomeňme, že od května 2018 je v České republice k dispozici přípravek Suliqua, nová titrovatelná kombinace s fixním poměrem bazálního inzulinu glarginu 100 U/ml a GLP-1 agonisty lixisenatidu (iGlarLixi), jež má stanoveny podmínky úhrady z veřejného zdravotního pojištění. Dostupná je ve formě dvou předplněných per – žluté pero SoloStar 10-40 umožňuje podání 10 až 40 dávkovacích jednotek inzulinu glarginu (100 U/ml) v kombinaci s 5 až 20 μg lixisenatidu, zelené pero SoloStar 30-60 pak umožňuje podání 30 až 60 dávkovacích jednotek inzulinu glarginu (100 U/ml) v kombinaci s 10 až 20 μg lixisenatidu. V prvním případě je tedy poměr inzulinu k lixisenatidu 2:1, pro nemocné, kteří potřebují vyšší dávky bazálního inzulinu, je vhodná druhá varianta, v níž je poměr inzulinu k lixisenatidu zvýšen na 3:1.

Důkazy pro preferenci fixní kombinace

Účinnost a bezpečnost přípravku Suliqua byla mimo jiné testována ve studiích LixiLan-O a LixiLan-L. Do první jmenované byli zařazeni diabetici 2. typu nedostatečně kompenzovaní perorálními antidiabetiky, kteří byli randomizováni k podávání samotného inzulinu glarginu, samotného lixisenatidu, nebo jejich kombinace. Z výsledků vyplynulo, že účinnost kombinační terapie byla výborná – přípravek Suliqua vedl ve srovnání s monoterapií ostatními dvěma léky k významně větší redukci HbA1c, postprandiální glykemie nebo k častějšímu dosažení cílové hodnoty HbA1c a zároveň nevedl k nárůstu hmotnosti či hypoglykemie. V porovnání s lixisenatidem byly při podávání kombinace iGlarLixi zaznamenány mírnější gastrointestinální obtíže.

Studie LixiLan-L zahrnula nemocné s diabetem 2. typu neuspokojivě kompenzované léčbou dlouhodobě působícím inzulinem. Randomizováni byli k užívání přípravku Suliqua, nebo inzulinu glarginu. Prokázána byla konzistentní superiorita kombinace iGlarLixi oproti monoterapii inzulinem, nezávisle na počáteční úrovni HbA1c (pod 8 %, 8–9 %, nad 9 %). Analýza subpopulací studie LixiLan-L ukázala, že Suliqua má významnou účinnost na snížení HbA1c, příznivý vliv na hmotnost a změnu postprandiální glykemie po dvou hodinách, a to bez ohledu na výchozí hladinu HbA1c (pod/nad 8 %), délku trvání diabetu (pod/nad 10 let) a hodnotu BMI (pod/nad 30 kg/m2). Z hlediska bezpečnosti bylo při podávání tohoto léku hlášeno o něco více mírných gastrointestinálních komplikací, nicméně celkový výskyt nežádoucích účinků znamenajících vysazení terapie byl nízký.

Kdo z kombinace iGlarLixi nejvíce profituje?

S ohledem na adherenci k léčbě je třeba si uvědomit, že klesá s rostoucím počtem předepsaných dávek inzulinu na den, proto je dávkování fixní kombinace inzulinu glarginu s lixisenatidem jednou denně značně výhodné. Navíc je známo, že pravděpodobnost dosažení cílových hodnot glykovaného hemoglobinu se snižuje navzdory léčbě bazálním inzulinem – v průběhu prvních 6 měsíců dosáhne HbA1c < 53 mmol/mol zhruba jen pětina diabetiků. S intenzifikací léčby tedy není vhodné čekat příliš dlouho. V této souvislosti je nutno zmínit, že ve studiích LixiLan-O i LixiLan-L vedl přípravek Suliqua k rychlejšímu dosažení kontroly glykemie v porovnání se samotným inzulinem glarginem.

Kdo tedy může z podávání dané léčby profitovat? Spektrum dospělých pacientů s diabetem 2. typu nedostatečně kompenzovaných bazálním inzulinem je opravdu široké – jedná se o jedince s hyperglykemií nalačno či postprandiální, obezitou, obtížným selfmonitoringem, obavou z hypoglykemií, potřebou flexibilního dávkování podle vlastního životního stylu nebo o osoby vyžadující intenzivnější terapii, jež by mohly mít užitek z jednoduchého režimu.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na kongresu Aktuality v diabetologii Poděbrady 2018 přednesl:
prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc.
Centrum diabetologie IKEM, Praha