Na psoriázu komplexně a moderně

Nepřenosné chronické kožní onemocnění bez jednoznačné příčiny a jasně stanovené léčby. To je psoriáza. Její dopad na životy pacientů je významný nejen kvůli viditelným kožním projevům, ale také – a to především – kvůli nepředvídatelnosti jejího průběhu, který může být provázen významnými komorbiditami. Navíc se ukazuje, že mnoho nemocných psoriázou a jejími následky trpí zcela zbytečně, v důsledku špatné nebo pozdě stanovené diagnózy. Následující text se zaměřuje na popis různých komplikací psoriázy a možností její inovativní léčby. Na sympoziu „6. dermatologický update“, které nedávno proběhlo v Cubex Centru Praha, tuto problematiku komentoval prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc., MBA, přednosta Dermatovenerologické kliniky 3. LF UK a FNKV v Praze.

V roce 2017 vyšel v časopisu Česko-slovenská dermatologie překlad zprávy WHO Global Report on Psoriasis, který jednoznačně označil psoriázu (PsO) za nemoc se závažným vlivem na životy pacientů nejen z důvodu viditelnosti kožních defektů, ale také kvůli výskytu přidružených komplikací ovlivňujících vnitřní orgány, nervový systém i klouby. „Psoriáza může urychlovat aterosklerózu, urychlovat metabolický syndrom nebo vyvolávat neurologické problémy,“ vypočítává možné komorbidity P. Arenberger.

Jen kožní onemocnění? Rozhodně ne!

Prevalence se pohybuje mezi 0,09 % a 11,43 % a celosvětově PsO trpí asi 125 milionů pacientů. U asi 50 % z nich se rozvine postižení nehtů; až 40 % nemocných postihne palmoplantární PsO a u stejného počtu pacientů dochází k postižení kštice nebo psoriatické artritidě (PsA). „Psoriatická artritida je onemocnění, které se s lupénkou pojí dlouhodobě, na rozdíl od dalších zmiňovaných komorbidit, a souvisí s postižením nehtů. U pacientů s nehtovou psoriázou často vidíme právě počínající kloubní změny a měl by to pro nás být signál, že bychom měli pacienta nechat vyšetřit revmatologem, protože synoviální propojení mezi kloubním pouzdrem drobných kloubů a nehtovým lůžkem je postiženo zánětem a nehtové změny signalizují právě tu artropatickou formu psoriázy,“ říká P. Arenberger. Poškození kloubů způsobené PsA je dobře vidět na rentgenových snímcích, na pohled je také v oblasti kloubu často patrný otok.

Nejde ale jen o PsA – lupénka je spojena i se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních onemocnění (5,5 %), také Crohnovy choroby (0,5 %), úzkosti (7–48 %), deprese (12 %) a poruch spánku. Z výše uvedeného je jasné, že časné podání léčby má význam z hlediska prevence vzniku trvalého poškození.

Na léčbu obtížně léčitelných forem, konkrétně palmoplantární lupénky, PsO ve kštici a nehtové PsO, se zaměřilo v poslední době několik studií (GESTURE, SCALP, TRANSFIGURE), v nichž byl podáván inhibitor interleukinu 17 sekukinumab (SEC).

Palmoplantární psoriáza – výsledky studie GESTURE

Palmoplantární PsO (PPsO) je lokalizována na dlaních a ploskách nohou. Vyskytuje se cca u 40 % nemocných a je spojena s výraznějším narušením kvality života než ložisková PsO. U PPsO se mnohem častěji vyskytují problémy s pohyblivostí, pacienti mají větší obtíže také při běžných denních aktivitách a při každodenní péči o sebe. „Palmoplantární psoriáza je onemocnění, které velmi obtěžuje, a i když je postižena jen dlaň nebo chodidlo, je to pro pacienta invalidizující, vysoce společensky zatěžující a bolestivé – čili je to lokalita, se kterou musíme pracovat trochu intenzivněji než třeba s rozsáhlou psoriázou na volné kůži,“ připomíná P. Arenberger. PPsO ze své podstaty značně omezuje uplatnění pacientů v zaměstnání a je obtížně léčitelná, často navíc zcela rezistentní k současným terapeutickým možnostem.

Studie GESTURE byla první (a zatím jediná) studie fáze III, která se věnovala speciálně výzkumu účinnosti a bezpečnosti použití SEC u PPsO po dobu dva a půl roku. Její výsledky lze označit za velmi dobré. „Ukázalo se, že i když pacient není tolik postižen lupénkou na dalších partiích těla, přesto i tady profituje z léčby – v 16. týdnu došlo ke zlepšení těchto relativně obtížně léčitelných projevů o více než 50 %, třetina pacientů dosáhla palmoplantárního IGA skóre nula nebo jedna,“ popisuje P. Arenberger. Po dvou a půl letech léčby SEC v dávce 300 mg dosahovalo palmoplantárního IGA skóre 0 nebo 1 přibližně 60 % nemocných.

Studie SCALP a psoriáza ve kštici

PsO kštice se projeví u 40–90 % nemocných a v 25–50 % případů výskytem nejprve spíše seboroických ložisek ve kštici PsO dokonce začíná. Lokálními přípravky se dá léčit jen obtížně, pacienti navíc často trpí pruritem a tvorbou šupin. „S psoriázou v těchto případech často bojujeme proto, že nechceme dávat agresivní a kosmeticky velmi rušivé prostředky do kštice, a právě proto je to opět místo, kde by systémová léčba mohla přinést pacientům větší prospěch,“ vysvětluje P. Arenberger.

Randomizovaná, dvojitě zaslepená a placebem kontrolovaná studie SCALP (fáze IIIb) si kladla za cíl ověřit účinnost SEC u PsO ve kštici v porovnání s placebem; šlo o jednu z mála studií specificky navržených pro pacienty se středně těžkou až těžkou PsO kštice.

Z výsledků studie vyplývá, že už po 12 týdnech léčby došlo u téměř 57 % pacientů ke snížení IGA skóre na nula nebo jedna, po 24 týdnech těchto výsledků dosáhlo dokonce 62,7 % nemocných. Odpověď na SEC byla velmi rychlá – již po třech týdnech bylo pozorováno dosažení PSSI 90; průměrná doba do 50% zlepšení indexu PSSI byla 3,29 týdne.

Nehtovou psoriázu řešila studie TRANSFIGURE

Nehtová PsO je často provázena sníženou pohyblivostí prstů, funkčním postižením, bolestivostí a s tím spojenou sníženou kvalitou života. Dlouhodobě se vyskytuje až u 50 % nemocných, krátkodobě jí trpí až 90 % pacientů s PsO. Bohužel také často bývá rezistentní na léčbu a současně jde o významný faktor rozvinutí PsA, jak už bylo řečeno výše. „Základem léčby je zastavení zánětu, který se nejčastěji vyskytuje v zadním nehtovém valu,“ vysvětluje P. Arenberger a dodává, že ačkoliv především u žen se dá nehtová PsO dobře skrýt laky nebo umělými nehty, je třeba jí věnovat mnohem větší pozornost, než kdyby se ložisko PsO podobné velikosti objevilo jinde na těle – právě kvůli spojení s PsA.

U studie TRANSFIGURE (fáze III, sledování po dobu dvou a půl roku) nebylo výsledků dosaženo tak rychle jako v případě předchozích dvou studií, což souvisí hlavně s tím, že u nehtů je třeba počkat, až poškozená část odroste. Přesto je zřejmé, že už po 16 týdnech dochází k signifikantnímu zlepšení stavu nehtových plotének (snížení skóre NAPSI o 45,6 %). „Zánět se tedy musel zastavit prakticky okamžitě po podání léčby,“ říká P. Arenberger. Po dvou a půl letech bylo působením SEC dosaženo zlepšení skóre NAPSI až o 73 %, což lze považovat za velmi dobré.

A jak je to s psoriatickou artritidou?

PsA se může projevit v jedné nebo několika ze šesti klinických domén definovaných dle GRAPPA – periferní artritidou, axiálním postižením, entezitidou, daktylitidou a samozřejmě kožním nebo nehtovým postižením. PsA postihuje 30–41 % pacientů s PsO, její axiální forma je popisována až u 25 % s psoriázou.

Účinnost léčby PsA pomocí SEC je také vysoká a během dlouhodobého sledování byla prokázána u všech domén definovaných dle GRAPPA. U 70–80 % nemocných s entezitidou a daktylitidou vede po dvou letech k úplnému vymizení příznaků; efekt byl dosažen až na dobu pěti let od zahájení léčby. Současně dochází také ke zmírnění PsO na kůži a nehtech a je zabráněno i radiografické progresi PsA.

Bezpečnost a účinnost sekukinumabu

SEC nabízí výrazné a poměrně rychlé zlepšení všech příznaků psoriázy; téměř 100 % nemocných si odpověď dle PASI, jíž bylo dosaženo v prvním roce, udrží po dobu pěti let. Po vysazení léčby dojde k opětovnému dosažení žádoucí odpovědi u 94 % pacientů v retreatmentu, vysazení tedy nepředstavuje problém.

Během pětileté léčby SEC nebyla zaznamenána nová bezpečnostní rizika. K tvorbě protilátek dochází u méně než 1 % nemocných a jejich vznik nemá vliv na účinnost terapie. SEC se podává vcelku pohodlně pomocí předplněného pera, reakcí v místě vpichu bylo opět méně než 1 %, lék je tedy velmi dobře snášen, celosvětově jej užívalo již 160 000 pacientů.

Závěrem lze konstatovat, že léčba pomocí SEC je komplexní, dlouhodobě účinná, a též její bezpečnostní profil je velmi příznivý, a jak vybízí P. Arenberger: „Buďme ambiciózní, snažme se pacienty léčit komplexně tak, aby dosáhli čisté kůže.“

(red)