Na poškození plic běžnou medikací se dostatečně nemyslí

Léková poškození plic vyvolávají velmi variabilní potíže a často zůstávají dlouho nerozpoznána. Průběh může být akutní až fulminantní, nebo naopak chronický, s pozvolným rozvojem symptomů. Výjimkou není ani úmrtí nemocného. Medikace poškozuje plíce buď přímo toxicky, nebo působí nepřímo přes imunitní systém s tím, že i jeden lék může vyvolat různý histopatologický a klinický obraz. Lékové poškození však frekventně napodobuje idiopatické intersticiální plicní procesy a mělo by tak vždy figurovat v jejich diferenciální diagnostice.

Podle databáze toxických látek Pneumotox (www.pneumotox.com; dostupná je rovněž mobilní aplikace) je ke dnešnímu dni známo cca 1 500 léků, léčebných metod, toxických substancí a drog, které způsobují patologie plicního parenchymu, pleury a dýchacích cest. Mezi nejrizikovější léky a lékové skupiny z hlediska poškození plic patří amiodaron, cytostatika, protizánětlivé a imunosupresivní látky, biologika a imunoterapeutika. Často je zmiňován například docetaxel, rituximab, gemcitabin, metotrexát, sulfasalazin nebo parafínový olej. Pneumotoxické působení vyvolávají i některé rekreační drogy, včetně heroinu nebo marihuany. Databáze pneumotox.com umožňuje vyhledávání podle škodlivé noxy nebo podle klinických příznaků a je základním nástrojem pro diagnostiku toxického působení léků na dýchací trakt.

Poškodit plíce může i krevní transfuze

Léková etiologie je zodpovědná za cca 3 % všech intersticiálních plicních procesů (IPP) a některé léky (amiodaron, sirolimus) mohou podle různých studií vyvolat poškození plic až u poloviny léčených nemocných. Ve zvýšeném riziku pro rozvoj lékových IPP jsou kuřáci, osoby s jakoukoliv plicní patologií a poruchou plicních funkcí, pacienti s abnormálním radiologickým nálezem a nemocní s plicní infekcí, včetně pneumocystové pneumonie. Vedle IPP mohou léky způsobit plicní edém, krvácení, choroby dýchacích cest, změny pleury, svalů, nervů nebo vaskulatury, onemocnění mediastina nebo systémové konstituční symptomy a jiné příznaky.

K plicním patologiím může vést také transfuzní podání krve a krevních derivátů. Kromě prosté fyzikální objemové zátěže je provázejí imunologické reakce na základě interakce antigenu a protilátky a následné aktivace komplementu, neutrofilů a lymfocytů. Imunitní reakce ale může být spuštěna i externě – aktivními lipidy nebo CD40 ligandy obsaženými ve skladované krvi.

Lékové poškození plic může imitovat širokou paletu patologických stavů

Závažnost stavu závisí nejen na klinickém fenotypu lékového poškození, ale i na dávce léku a délce jeho užívání. Prosté toxické působení léčiva se může objevit jen jednorázově a nevylučuje opakované podání, naopak imunopatologické reakce zcela kontraindikují jeho užívání v budoucnosti.

Přímá toxicita vede nejčastěji k akutnímu alveolárnímu poškození nebo difuzním alveolárním hemoragiím. Imunopatologické děje způsobují celou řadu reakcí, zahrnujících vedle difuzních alveolárních hemoragií také granulomatózní zánět, eozinofilie, difuzní pneumonitidy, polékový syndrom Churgův-Straussové, indukci tvorby antinukleárních autoprotilátek pod obrazem polékového lupus erythematosus a dalších. Kromě plic mohou být zasaženy také kůže, ledviny nebo jiné orgánové systémy.

Každý nemocný užívající chronicky amiodaron by měl být sledován

Nejčastějším a notoricky známým polékovým poškozením plic je tzv. amiodaronová plíce. Objevuje se zejména při chronickém užívání léku a hromadění jeho metabolitů v tkáních a její výskyt závisí na kumulativní dávce podaného terapeutika. Amiodaron vyvolává poruchy endogenního fosfolipidového katabolismu s obrazem, který se podobá střádání lipidů se sekundární zánětlivou reakcí. Radiologicky je nález amiodaronové plíce rozmanitý a zahrnuje postižení alveolů i plicního intersticia s difuzními infiltráty nebo unilaterálním ohraničeným poškozením, objevit se mohou i mnohočetné noduly.

Klíčová role anamnézy

Diagnostika lékového poškození plic je svízelná. Klinik musí na jeho možnost především aktivně pomýšlet a vhodně se dotazovat na lékovou a jinou anamnézu. Symptomy, histopatologický nález i nálezy z vyšetření zobrazovacími metodami jsou v naprosté většině případů nespecifické, napodobují jiné patologie a kombinují se s jinými komorbiditami nemocného. Vyšetření bronchoalveolární laváže lze použít spíše k vyloučení infekce, v případě akutní amiodaronové toxicity mohou být někdy zachyceny makrofágy vyplněné lipoidními inkluzemi. Akutní lékové poškození vyvolává obraz podobný ARDS s rychlým nástupem kašle, horečky a dušnosti s rychle progredující hypoxémií a respiračním selháním. Zobrazovací metody odhalí rozsáhlé progredující opacity a známky plicního edému. Chronické poškození se potom vyznačuje mírnou, postupně se zhoršující dušností a kašlem, teplotami a objevit se může kožní vyrážka. Radiologicky se objevují nejčastěji difúzní infiltráty a laboratorně je častá periferní eozinofilie.

Prevencí je opatrnost při indikaci potenciálně pneumotoxických látek

Léčba se opírá o vysazení vyvolávajícího léku, někteří nemocní profitují z podání kortikoidů. Samozřejmostí je podpůrná léčba a někdy je nutná i umělá plicní ventilace. Při současném selhání ledvin lze využít eliminační metody k rychlejšímu odstranění léku z organismu. Situaci u některých nemocných komplikuje absence alternativní medikace. Například amiodaron je u některých arytmií nenahraditelný, stejně tak obtížný až nemožný může být výběr léčby bronchogenního karcinomu u pacienta s plicní fibrózou nebo imunosupresiv u pacientů po transplantaci solidních orgánů.

Prognóza závisí na fenotypu postižení a včasnosti vysazení léčby. Platí ale, že nejdůležitější je prevence lékové toxicity již v čase preskripce potenciálně pneumotoxických látek. Ty by měly být předepisovány jen v nezbytných případech a v nejnižší možné dávce, přičemž nemocní by měli být důkladně klinicky sledováni. Pacient s podezřením na polékové plicní postižení by potom měl být vždy vyšetřen pneumologem.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XVIII. setkání lékařů ČR a SR v Litomyšli přednesla:
prof. MUDr. Martina Vašáková, Ph.D.
Pneumologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice v Praze