Na co si při léčbě DM ketoacidózy dávat pozor?

Jedním z významných témat z oblasti intenzivní medicíny jsou ketoacidózy. Kdy mít podezření na diabetickou ketoacidózu (DKA) asociovanou s podáváním gliflozinů? A na jaké léčebné omyly při léčbě DKA je třeba si dávat pozor? Další urgentní situaci představují sepse. Rozpoznáte je u diabetiků včas?

Klinický význam akutních komplikací v poslední době ustoupil poněkud do pozadí, zejména díky správné edukaci nemocných a možnosti domácího selfmonitoringu glykemie. Nicméně, pokud k nim dojde, zůstávají významnou příčinou úmrtí pacientů s diabetes mellitus.  Vedle obávané hypoglykemie jsou významnou akutní komplikací diabetu také ketoacidózy. Jak je odlišit od podobného stavu alkoholické etiologie?

Ketolátky, konkrétně beta-hydroxybutyrát (tvoří se velmi rychle), acetoacetát a aceton (vylučován dechem a močí, tvoří se až po vzniku acidózy), vznikají v játrech, a to v případě hladovění, užití alkoholu, nedostatku inzulinu nebo při terapii glifloziny. Jedná se o středně silné kyseliny, které jsou nízkomolekulární a prostupují přes hematoencefalickou bariéru. Taktéž představují výborný energetický substrát, neboť snižují potřebu glukózy v mozku, blokují glukoneogenezi (nahrazují glukózu jako energetický substrát vzniklý z tuku) a katabolismus bílkovin. Při absolutním nebo relativním nedostatku glukózy, například po 12hodinovém hladovění, je spotřebováno 2–6 % celkové energie z ketolátek, po 72hodinovém hladovění už je to 30–40 %. Mozek přitom utilizuje po 5denním hladovění 32 g ketolátek za den, některé práce dokonce hovoří o více než dvojnásobku. Svaly naproti tomu po delším hladovění utilizaci ketolátek nezvyšují.

Jak postupovat u alkoholické ketoacidózy?

Alkoholická ketoacidóza, která se vyskytuje převážně u alkoholiků (nezávisle na pohlaví), se však může vzácně objevit i u ostatních osob „po flámu“ s minimálním příjmem potravin. Ketoacidóza bývá v tomto případě normoglykemická, vždy následuje po zvracení či významné dehydrataci a hladovění, často ale bývá nepoznána (diagnostika pomocí stanovení ketolátek v moči nefunguje). Hladovění vede k vyčerpání glykogenu, snížení glukoneogeneze, zvýšení poměru NADH/NAD+ a volných mastných kyselin (ketogeneze). Produkce ketolátek je nejprve blokována alkoholem, nicméně po 24–72 hodinách abstinence vzniká ketoacidóza, dochází k poklesu inzulinemie, vzestupu glukagonemie a koncentrace katecholaminů. Léčba alkoholické ketoacidózy spočívá v dlouhodobé intravenózní aplikaci glukózy (cave: recidiva), přidáván je fosfát v dávce 20–40 mmol/den.

Na co dávat pozor při léčbě diabetické ketoacidózy?

V případě DKA je limit utilizace ketolátek 2,3 mmol/min/m2 shodný jako u hladovění. Poměr beta-hydroxybutyrát ku acetoacetátu je však u hladovějících jedinců 3:1, zatímco u nemocných s diabetickou ketoacidózou 15:1. Reakce s nitroprusidem sodným ale nastává pouze u acetoacetátu a acetonu. Ukazuje se také, že normoglykemická DKA může být detekována i u diabetiků po prodělaném traumatu, u těhotných žen nebo u diabetiků léčených glifloziny.

Při terapii DKA je třeba dávat pozor na:

  • rychlý pokles glykemie, a tudíž i rychlý pokles osmolality (vysokou hyperglykemii raději kompenzovat postupně několik dní);
  • přetrvávající nebo nový relaps acidózy při normální glykemii po vysazení infuze (podávat i. v. glukózu dostatečně dlouho, než pacient začne normálně jíst);
  • pozor na pokles K+, je nutný pomalý přívod draslíku vzhledem k normalizaci pH;
  • nedostatečnou prevenci tromboembolií (ketoacidóza je významný rizikový faktor);
  • pozdní léčbu infekcí;
  • chybnou diagnostiku akutní pankreatitidy (při DKA také stoupají amylázy);
  • zvýšení inzulinové rezistence trvá 2–3 týdny po DKA.

DKA asociovaná s terapií glifloziny

Na diabetickou ketoacidózu asociovanou s podáváním gliflozinů, při kterém stoupá koncentrace glukagonu v séru, je nutno pomýšlet u diabetiků s příznaky zvracení, nechutenství, bolestí břicha, neobvyklé únavy, velké žízně či zmatenosti, a to bez ohledu na zjištěnou koncentraci glukózy v krvi (SÚKL 2015). Jedná se o komplikaci vzácnou u jedinců s diabetem 2. typu (výskyt cca ve 3 ‰ případů), 10násobně častější je však u pacientů s diabetem 1. typu (výskyt cca ve 3 % případů). Hlavním nebezpečím je pozdní stanovení této diagnózy při nízké glykemii.

K rizikovým faktorům DKA při podání gliflozinů patří operace (před výkonem je nutno vysadit glifloziny, metformin), extrémní fyzická zátěž, akutní infarkt myokardu, CMP či těžké infekce. Měření přítomnosti ketolátek v moči může být u DKA asociované s léčbou glifloziny nepřesné. Podle doporučení American Association of Clinical Endocrinologists / American College of Endocrinology je vhodné přímo měřit koncentraci beta-hydroxybutyrátu v krvi a edukovat nemocné o tom, jak mají hodnotit výsledek. Hodnota do 0,6 mmol/l je normální, v rozmezí 0,6–1,5 mmol/l mírně zvýšená (pacient by měl tudíž měření opakovat později a konzultovat ho se svým lékařem) a v rozmezí 1,6–3 mmol/l vysoká, což poukazuje na riziko DKA. V tom  případě by měl diabetik ihned kontaktovat lékaře. Hodnota vyšší než 3 mmol/l pak již znamená prokázanou ketoacidózu.

Na počínající sepsi je třeba včas reagovat

Sepse je významný rizikový faktor hospitalizační mortality. V jejím důsledku aktuálně zemře každý třetí hospitalizovaný pacient, což celosvětově znamená zhruba 8 milionů lidí. I to jsou data, která provázejí sepsi – jednu z nejčastějších komplikací řešených na jednotkách intenzivní péče (JIP). Přirozeně se riziko rozvoje sepse nevyhýbá ani diabetikům.

V případě sepse je naprosto zásadní odhalit ji včas, a také si uvědomit, že prakticky každá infekce může v sepsi vyústit. Navíc se ukazuje, že u jedinců, kteří sepsi přežijí, se rozvíjí mnoho komplikací – ať už jde o neuromuskulární slabost, chronickou bolest, posttraumatickou stresovou poruchu, poruchu kognice nebo o depresi. Je známo, že sepse je třetí nejčastější příčinou posttraumatické stresové poruchy a že s touto komplikací je na JIP léčeno až 60 % nemocných. Nejdůležitější je zabránit příčinám úmrtí, tedy nerozpoznané diagnóze sepse, podcenění její závažnosti a časovému prodlení, kdy skutečně hrají roli hodiny. Jak vyplývá z práce prof. Makaryho, publikované v BMJ 2016, každý třetí pacient v USA umírá právě vinou nerozpoznané diagnózy sepse.

Rozpoznáte sepsi u diabetiků včas?

Pro její stanovení jsou podle mezinárodního konceptu Sepsis-3 v současnosti nejdůležitější 3 otázky.

  1. Klíčové je určit, zda je přítomna infekce (klinické známky včetně SIRS, laboratorní vyšetření, určení zdroje, mikrobiologické vyšetření); případná léčebná triáda přitom zahrnuje podávání antibiotik, tekutin (korekce volemie) a kontrolu zdroje nákazy.
  2. Dále je třeba zjistit, jak je infekce závažná, tedy má-li pacient orgánovou dysfunkci (například nově vzniklou renální insuficienci, trombocytopenii, plicní obtíže; tzv. red flags).
  3. Je přítomna hypotenze?

Na základě určení závažnosti infekce a popřípadě přítomnosti hypotenze je pak nutné stratifikovat riziko vzniku sepse a nemocného v případě potřeby přeložit na JIP. Počínající sepsi, a tudíž nutnost neodkladné intenzivní léčby od prosté infekce, mohou pomoci odhalit rychle vyvolané reakce, jako jsou:

  1. tachypnoe (≥ 22);
  2. alterace vědomí;
  3. systolický krevní tlak ≤ 100 mm Hg.

Při stratifikaci rizika rozvoje sepse u nemocného s infekcí je třeba si zejména všímat náhlého rozvoje orgánových dysfunkcí, jako jsou nově vzniklá renální insuficience, trombocytopenie, změna vigility, plicní alterace atd.

A jak takový pacient s rizikem rozvoje sepse může modelově vypadat při vyšetření na příjmové ambulanci? Lze u něj například naměřit tyto hodnoty: HR 78/min, teplota 37,1 °C, leukocyty 12 000/µl, nově trombocytopenie (trombocyty 50 000/µl), nově s-kreatinin 350 µmol/l, mírná zmatenost (u nemocného je patrná alterace 3 orgánových systémů). Zatímco například pacient s tachykardií 110/min, teplotou 38,6 °C, leukocytózou 25 000/µl, CRP 120, který čile komunikuje, má s největší pravděpodobností „běžnou“ infekci bez akutního rizika rozvoje sepse.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na Kongresu ambulantní diabetologie „Aktuality v diabetologii Poděbrady 2019“ přednesl:
prof. MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph.D.
I. interní klinika LF UK a FN Plzeň