Na co si dát pozor u diabetika s plicním onemocněním?

Chronické plicní onemocnění a diabetes mellitus (DM) jsou častou komorbiditou a pacienti s ní navštěvují plicní ambulance poměrně hojně. Diabetes komplikuje pacientům s respiračním onemocněním život, na druhou stranu léčba kortikoidy pro respirační diagnózu negativně ovlivňuje průběh diabetu. Pro obě diagnózy jsou společné vyšší věk pacientů, polymorbidita a přítomnost systémového zánětu; nemocný s horším průběhem jednoho onemocnění má obvykle horší průběh i druhého. Jaké praktické omezení přináší současně přítomný diabetes pro pacienta s chronickým plicním onemocněním a na co všechno by měl pneumolog u svých pacientů s touto komorbiditou myslet?

I při absenci plicního onemocnění se v důsledku hyperglykemie u diabetiků při spirometrii mírně snižují plicní funkce (FEV1, FVC) a při vyšetření plicní difuze klesá transfer faktor – TLCO (poškození přenosu plynů mezi plicními sklípky a krví). Tíže postižení přitom koreluje se stupněm retinopatie a renálního postižení. Plicní cévy mohou být poškozeny diabetickou mikroangiopatií (podobně jako v sítnici či ledvinách), byť se většinou klinický korelát nezjistí. U diabetiků dochází rovněž ke změnám mechaniky plic (nonenzymatická glykosylace tkáňových proteinů a elastických vláken v plicích při hyperglykemii). Je u nich snížena i výkonnost dechových svalů a existuje též hypotéza diabetické viscerální neuropatie n. vagus (dysfunkce bránice, horší tolerance zátěže – větší pocit námahové dušnosti). A jak již bylo uvedeno, přítomen je také systémový zánět.

Diabetes a plicní infekce

Tématem významným z praktického pohledu je vznik plicní infekce u diabetického pacienta, neboť DM je nezávislým rizikovým faktorem vzniku a horšího průběhu respiračních infekcí. Přispívá k aberaci nespecifické imunity (snížená fagocytóza makrofágů), poklesu aktivity komplementu a ke snížení produkce IL-1 a IL-6 z polymorfonukleárů, jakož i produkce INF-gamma a TNF-alfa. Je známo, že diabetici trpí častěji streptokokovými infekcemi a chřipkou (asi 6× vyšší riziko onemocnění chřipkou v sezóně), proto je u nich vhodné očkování chřipkovou i pneumokokovou vakcínou. Je také prokázáno, že až 30 % diabetiků jsou asymptomatičtí nosiči Staphylococcus aureus v nosní dutině. Při respirační viróze se pak u nich může s větší pravděpodobností rozvinout bakteriální pneumonie na podkladě infekce S. aureus, u které navíc existuje vyšší riziko přechodu do sepse. Proto se u diabetiků doporučuje dřívější podání ATB léčby u infekcí dolních dýchacích cest.

Diabetes a CHOPN

Prevalence CHOPN a DM je přibližně stejná: v ČR je pro CHOPN léčeno 250 000 osob, dalších cca 500 000 pacientů je zatím bez diagnózy; diabetem trpí více než 850 000 osob.

Diabetes je u pacientů s CHOPN poměrně častou komorbiditou (16 % osob s CHOPN má současně diagnózu DM). Sice nezvyšuje riziko exacerbací, ale negativně ovlivňuje prognózu onemocnění, zejména v důsledku zvýšeného oxidačního stresu, snížení plicních funkcí, rychlejší deklinace v čase, snížení TLCO a náchylnosti k infekcím. Systémový zánět, spojený s chronickým plicním onemocněním, ovlivňuje i další systémy, takže u pacientů s CHOPN dochází i k častému postižení kardiovaskulárního systému, vzniku refluxu, osteoporózy, karcinomu plic a dalším chorobným stavům.

Úskalí léčby CHOPN + DM

Vzhledem k tomu, že základem léčby exacerbací CHOPN je systémové podání kortikoidů, je nutno mít na paměti, že se při této terapii až 5× zvyšuje riziko hyperglykemie. A týká se to i kortikoidů inhalačních, které zvyšují lačnou glykemii.

Zajímavým lékem je perorální inhibitor fosfodiesterázy (PDE-4) roflumilast, který u fenotypu chronické bronchitidy + atopického ekzému užívají osoby, jež trpí obezitou, diabetem a pravostranným srdečním selháváním. Jeho podání vede k poklesu tělesné hmotnosti, zlepšení lačné glykemie i glykovaného hemoglobinu, a proto (i když není znám mechanismus tohoto působení) je u pacientů s CHOPN a diabetem tento lék vhodný.

O metforminu se uvádí, že by se neměl podávat hypoxickým pacientům, nicméně je také známo, že snižuje prozánětlivý stav, zlepšuje sílu dechových svalů a snižuje zadržování vzduchu a dušnost; u pacientů s CHOPN tak zlepšuje kvalitu života. Pokud tedy pacient nemá chronickou respirační insuficienci a selhávání, není třeba metformin vysazovat. Jen vzácně je spojen s rizikem laktátové acidózy (otázka bezpečnosti u CHOPN a hypoxie).

Myslet na komplexní přístup a spolupráci s diabetologem

Prevalence DM i plicních chorob v populaci je vysoká a často jdou ruku v ruce. Vztah DM a plicních funkcí není zcela jasný, ukazuje se však, že DM je nezávislým rizikovým faktorem plicních infekcí a zhoršuje jejich průběh, a je též nezávislým rizikovým faktorem zhoršujícím mortalitu na CHOPN. Pneumologové přitom ne vždy dovedou DM dobře léčit. Neměli by proto zapomínat na podrobnou anamnézu a u diabetiků pečlivě sledovat hodnoty glykemie při kortikoterapii. Zásadní je komplexní přístup k léčbě a v případě potřeby u diabetiků také spolupráce s diabetologem, včetně konzultace o vhodnosti podání antidiabetické léčby.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na V. ročníku mezioborového sympozia Diabetes mellitus – možnosti a realita klinické praxe v komplexní péči o diabetika přednesl:
MUDr. Vratislav Sedlák, Ph.D.
Plicní klinika LF UK a FN Hradec Králové