Na co dávat pozor při léčbě seniorů s diabetem?

Diabetes patří mezi onemocnění, jejichž incidence zaznamenala v posledních několika dekádách rapidní nárůst napříč všemi věkovými kategoriemi. Zvláště závažnou komplikací se ukazuje být diabetes 2. typu (DM2) u starších pacientů, u nichž signifikantně zvyšuje výskyt předčasných úmrtí, geriatrických syndromů a depresí. Zatímco ve středoevropské populaci dosahuje prevalence diabetu u pacientů nad 60 let přibližně 10 %, podle alarmujících výsledků amerických studií postihují diabetické komplikace více než 25 % seniorů nad 65 let věku. Je nezbytné si uvědomit, že starší lidé představují značně specifickou skupinu nemocných a jejich nároky a reakce na předepsanou léčbu jsou často diametrálně odlišné než u populace mladšího a středního věku. V čem konkrétně se tedy přístup k seniorům diabetikům liší od mladších pacientů?

Senioři jsou značně heterogenní skupinou pacientů s variabilní očekávanou délkou života, a jejich léčebné cíle proto vyžadují značnou individualizaci. Faktem zůstává, že pravidelná a důsledná monitorace je pro adekvátní léčbu DM2 i prevenci vzniku hypoglykemie zcela zásadní. Dlouhodobá terapie tohoto onemocnění nezbytně vyžaduje zapojení pacienta do selfmanagementu, proto může výskyt poruch, souvisejících s věkem a zdravotním stavem diabetika, významně omezit jeho spolupráci a možnosti samostatné léčby. Známá je rovněž spojitost mezi neuspokojivou kompenzací, délkou trvání DM2 a rozvojem poruch kognitivních funkcí.

Specifická primární péče

Vlivem mnohdy odlišného složení a načasování stravy u seniorů ve srovnání s mladšími osobami je u starších diabetiků nezbytné jednak individualizovat cíle glykemické kontroly, jednak adekvátně kompenzovat hypertenzi a dyslipidemii. Léčebný režim je obecně zjednodušený a počítá se zapojením opatrovníků nebo členů rodiny do všech aspektů terapie.

Naprosto nezbytným se ukazuje být provádění pravidelného screeningu kognitivních funkcí seniorů. Zvláště při signifikantním zhoršení klinického stavu nebo výskytu obtíží při dávkování inzulinu je tato monitorace nezbytným předpokladem pro nastavení vhodnějších parametrů léčby diabetu.

V porovnání s ostatními věkovými kategoriemi mají starší diabetici prokazatelně vyšší riziko rozvoje hypoglykemie. Tato skutečnost se zdá být v přímé souvislosti nejen s délkou trvání diabetu a nutnosti inzulinoterapie, ale také s výskytem renální insuficience nebo různých kognitivních poruch.

U seniorů rovněž převládají neuroglykopenické příznaky oproti adrenergním, což s sebou nese značné komplikace při detekci náhle vzniklé hypoglykemie. Opakované hypoglykemické stavy bývají navíc často dávány do přímé souvislosti s vyšším rizikem rozvoje demence. Vhodně prováděná preventivní opatření tak umožňují znatelně snížit jak progresi kognitivní dysfunkce, tak výskyt kardiovaskulárních příhod či nebezpečí pádů a fraktur.

Třiďte pacienty, má to smysl

Je vhodné dělit pacienty do pomyslných skupin podle závažnosti jejich onemocnění a na základě toho volit optimální individualizovanou léčbu. Ta bude jiná u nemocných v dobrém funkčním stavu, kteří mohou více profitovat z přísněji nastavených cílů kompenzace diabetu, oproti vulnerabilním osobám v terminálním stavu, jejichž předpokládaná délka života je omezená a benefit z těsné glykemické kompenzace je spíše nejistý.

Obecně platí snaha vyhnout se hypoglykemii a s ní souvisejícím akutním komplikacím, včetně dehydratace. Nezbytná je průběžná monitorace glykovaného hemoglobinu, jehož hodnoty by se u pacientů s přísně nastavenými parametry léčby měly udržovat pod hranicí 58 mmol/mol, zatímco u terminálně nemocných diabetiků lze akceptovat hodnoty až do 70 mmol/mol. Samozřejmostí je též pravidelná kontrola preprandiální a postprandiální glykemie a TK, které by měly být opět specifické pro jednotlivé skupiny.

Primum non nocere

Při předepisování farmakologické léčby je žádoucí preferovat ty skupiny léků, u nichž je minimální riziko vyvolání hypoglykemie. Zároveň je nezbytné se vyhnout příliš intenzivní léčbě (overtreatment) a u starších pacientů se spíše zaměřit na její dezintenzifikaci a simplifikaci. Stejně jako u jiných věkových kategorií je také u seniorů s DM2 lékem první volby metformin. Ten představuje bezpečnou variantu, neklesnou-li hodnoty glomerulární filtrace pacienta pod 0,5 ml/s. V tomto případě je třeba snížit jeho dávky na poloviční hodnotu. Trpí-li diabetik pokročilou renální insuficiencí, některým typem jaterní poruchy či chronickým srdečním selháním, je při předepisování metforminu nezbytné postupovat s nejvyšší obezřetností. Při plánovaném RTG kontrastním vyšetření nebo trvajícím akutním onemocnění musí být léčba tímto přípravkem dočasně pozastavena.

Skupinu antidiabetik, která se však kvůli řadě nežádoucích účinků u seniorů téměř nepředepisuje, představují tiazolidindiony, naopak hojně využívána jsou inzulinová sekretagoga, často umožňující vyhnout se inzulinové léčbě. Je však nutno mít na paměti, že tyto přípravky navyšují riziko vzniku hypoglykemie, a proto je žádoucí používat je s maximální opatrností, preferovat spíše krátce působící deriváty sulfonylurey a vyhnout se glibenklamidu, jehož protrahované účinky mohou mít na zdraví seniorů spíše negativní vliv.

U vyšších věkových kategorií je také frekventovaně využívána inkretinová léčba, přičemž lékaři častěji sahají po inhibitorech DPP-IV z důvodu jejich minimálních nežádoucích účinků, zatímco GLP-1 receptoroví agonisté, vyžadující injekční aplikaci, se u seniorů využívají spíše méně, mohou však přinášet určitý kardiovaskulární benefit u pacientů s aterosklerotickým onemocněním. Podobné benefity mají i glifloziny.

Kamarád inzulin

U diabetiků 2. typu se lze často ve vyšším věku setkat s výraznějším deficitem endogenní sekrece inzulinu, vyžadujícím inzulinoterapii. Také diabetici 1. typu se zásluhou optimální léčby a pravidelné péče dožívají čím dál častěji pokročilého seniorského věku. Nevýhodou inzulinoterapie je nezbytnost vizuálních, motorických a kognitivních schopností při aplikaci inzulinu, což může samo o sobě pro starší pacienty představovat komplikaci. Často je proto nutné zasvětit do této problematiky osobu, která o staršího diabetika pečuje. Velkou výhodou podávání inzulinu je zejména možnost titrace dávek, což dává lékařům prostor k dosažení individualizovaných cílových hodnot kompenzace i k zajištění dostatečné prevence hypoglykemie. Přínosné je zejména použití jedné dávky bazálního inzulinu, u něhož je zcela minimální riziko vzniku nežádoucích účinků. Obecně však lze říci, že inzulinová analoga s dlouhodobým působením mají obecně nižší riziko rozvoje hypoglykemie v této věkové kategorii než středně dlouho působící nebo premixované inzuliny.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 6. mezioborovém sympoziu Diabetes mellitus – prevence a léčba diabetických komplikací v Hradci Králové přednesla:
MUDr. Martina Lášticová
III. interní gerontometabolická klinika LF UK a FN Hradec Králové