Mužské zdraví z pohledu diabetologa

Změny, ke kterým u pacientů s diabetem dochází, zasahují, kromě glukózového metabolismu, i mnoho další oblastí, jež ovlivňují nejen jejich kvalitu života, ale i morbiditu a mortalitu. K poměrně častým komplikacím diabetiků patří i různé sexuální dysfunkce. Nejčastější sexuologickou komplikací diabetu je erektilní dysfunkce organické etiologie. Významné jsou ale i hormonální změny, zejména pokles koncentrace celkového i volného testosteronu (TST) a důsledky, ke kterým vedou.

Připomeňme, že koncentrace TST se u mužů s věkem snižuje fyziologicky, přičemž nejde o rychlý pokles podobný menopauze u žen, ale o postupné a plynulé snižování. Navíc je nástup této „andropauzy“ velmi individuální. Více než celkový testosteron klesá s věkem testosteron volný, protože současně dochází ke vzestupu vazebné bílkoviny globulinu vázajícího sexuální hormony (SHBG).

Produkce TST se odhaduje na cca 5 mg denně, z čehož je většina (až 90 %) vyloučena. V tkáních bohatých na 5α-reduktázu dochází k metabolizaci TST na dihydrotestosteron, v tukové tkáni se pak TST v důsledku působení aromatázy konvertuje na estradiol, přičemž s nárůstem množství tukové tkáně při obezitě je tato konverze výraznější, a tudíž i důsledky působení estradiolu výraznější (gynekomastie, resorpce kostí, ovlivnění psychiky atd.). V nezměnění podobě působí TST (zejména volný TST) na kosti, svaly, psychiku, spermatogenezu a ovlivňuje vývoj mužského pohlaví u plodu během intrauterinního vývoje. Snížená koncentrace TST vede nejen k poklesu sexuální výkonnosti a rozvoji erektilní dysfunkce, ale také zvyšuje riziko vzniku Alzheimerovy demence, deprese či únavy. Má také za následek rozvoj osteoporózy či obezity.

Sexuální dysfunkce u pacientů s diabetem 1. typu

Ve spolupráci Interní kliniky 2. LF UK a FN v Motole a Ústavu biologie a lékařské genetiky 2. LF UK a FN Motol probíhá v současnosti zajímavá studie, která si dala za cíl posoudit kvalitu sexuálního zdraví u diabetiků, včetně epigenetických změn, k nimž dochází u jejich potomků. V rámci této studie se u mužů s diabetem hodnotí mimo jiné i kvalita spermiogramu, hormonální profil, hodnoty PSA, kvalita sexuálního zdraví a přítomnost deprese. Do sledovaného souboru bylo zatím zařazeno 17 diabetiků 1. typu (část je léčena inzulinovou pumpou) s mediánem věku 34 let (24–48) a glykovaného hemoglobinu (HbA1c) 68 mmol/mol (38–109). Za pozornost stojí, že u části pacientů už byly přítomné komplikace diabetu v podobně diabetické retinopatie (8/17), nefropatie (2/17) a neuropatie (3/17). Přestože se jednalo o diabetiky 1. typu (DM1), tak medián BMI byl již v pásmu nadváhy, BMI=25,8 (21,4–33). Zajímavé také je, že jen 6 mladých mužů ze sledovaného souboru bylo ženatých (2 rozvedení) a pouze 3 měli alespoň jedno dítě.

Při vyšetření spermiogramu bylo zjištěno, že s narůstajícími hodnotami HbA1c se zvyšovala koncentrace spermií, ale klesal objem odebraného vzorku, přičemž patologický nález spermiogramu byl nalezen u 7 ze 17 mužů. Míra dekompenzace diabetu korelovala také s narůstajícím výskytem erektilní dysfunkce. S věkem pak u pacientů rovněž stoupala koncentrace luteinizačního hormonu a FSH, které řídí tvorbu spermií, resp. produkci TST. Medián samotného TST se pohyboval při dolní hranici normy, ovšem medián SHBG byl nad hranicí fyziologického rozmezí. Je však známo, že u diabetiků 2. typu (DM2) se s hyperinzulinismem pojí naopak nižší hladiny SHBG, což naznačuje odlišné patofyziologické pochody u pacientů s DM1 a DM2. Kromě toho dva muži ze sledovaného souboru měli zvýšené hodnoty PSA a jsou dále pro tento nález vyšetřováni.

Riziko malignit u diabetiků

Z práce publikované v časopise Diabetes/Metabolism Research and Reviews (Diabetes Metab Res Rev. 2014; 30(7): 543-53), která hodnotí riziko nádorového onemocnění u diabetiků, vyplývá, že relativní riziko vzniku malignity (RR) je u nich obecně vyšší než u nediabetické populace, ale liší se podle typu diabetu i podle typu nádoru (narůstá s mírou obezity, dávkou inzulínu, další medikací…). U diabetiků 2. typu je RR ˃ 2 u karcinomu jater a pankreatu, RR mezi 1,2–1,5 platí pro kolorektální karcinom a močového měchýře. U diabetiků 1. typu je pak zvýšené riziko vzniku karcinomu žaludku. Karcinom prostaty se u DM2 naopak vyskytuje méně než u mužů nediabetiků. Zajímavé ovšem je, že nižší hladina PSA je u pacientů s diabetem asociovaná s pokročilejším nálezem karcinomu prostaty. Odborníci proto doporučují jistou obezřetnost a u diabetiků s nálezem Gleason skóre 7 a méně pátrat po pokročilém nálezu.

Závěry do praxe

Při hodnocení mužského zdraví u diabetiků lze konstatovat, že diabetes podporuje jejich urychlené stárnutí a že diabetes muže „okrade“ o přibližně 10 let aktivního života, jak vyplývá z nálezů urychleného poklesu TST. Diabetici by tak neměli odkládat své otcovství a pokud se budou snažit o založení rodiny měli by usilovat o dosažení metabolické kompenzace v období dozrávání spermií, tedy nejméně 90 dní před početím. Je totiž známo, že u špatně kompenzovaných diabetiků dochází k indukci změn, které vedou k poškození kvality a funkce spermií, což má za následek nejen vyšší riziko spontánních potratů, ale i zvýšené riziko, že potomci diabetiků budou rovněž trpět diabetem. Je zajímavé, že v tomto ohledu existují pohlavní rozdíly, žena s DM1 má cca 2% riziko, že stejnou nemocí bude trpět její dítě, zatímco u muže s DM1 je toto riziko 6–8%. Hrozba zvýšeného rizika sexuálních dysfunkcí, včetně rizika ohrožení budoucích potomků, tak může u mladších diabetiků paradoxně přispět ke zlepšené adherenci k léčbě. 

STK pro chlapy

Ví se, že zájem mužů o své zdraví je dost malý. Podle průzkumů zanedbávají preventivní prohlídky více než ženy. Pouze 5 % mužů je absolvuje pravidelně, což vede k tomu, že se jejich zdravotní potíže, včetně nádorových onemocnění, často diagnostikují až v pokročilejším stadiu. A právě na podporu prevence karcinomu varlat a dalších, nejen typicky mužských potíží, vznikl také projekt „STK pro chlapy“, za nímž stojí badmintonista Petr Koukal, který sám před lety prodělal úspěšnou léčbu karcinomu varlete Projekt propaguje osvětu v oblasti aktivního přístupu mužů k vlastnímu zdraví, tak aby pochopili, že s řadou onemocnění, včetně karcinomu varlat, prostaty či kolorektálnímu karcinomu se dá bojovat, když se na ně přijde včas. Dalším cílem projektu, který se zaměřuje také na prevenci v oblasti diabetu a kardiovaskulárních onemocnění, je změna postoje praktických lékařů ke zdravotní prevenci a zvýšení počtu mužů, kteří budou pravidelně absolvovat preventivní prohlídky.

„STK pro chlapy“ už se může pochlubit i prvními povzbudivými výsledky. Díky propagaci zdravotní prevence na různých kulturních akcích se již 21 487 mužů zaregistrovalo do databáze STK pro chlapy a bylo zachyceno 92 osob s podezřením na onkologické onemocnění, téměř stovka čerstvě diagnostikovaných diabetiků a cca 450 pacientů s hypercholesterolemií. Zvýšená medializace této problematiky přispěla také k tomu, že u 40 mužů se suspektními potížemi byl diagnostikovaný karcinom varlat v časném dobře léčitelném stadiu.

 

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na semináři Screening, léčba a komplikace diabetu přednesli:
Prof. MUDr. Kateřina Štechová, Ph.D., z Interní kliniky 2. LF UK a FN v Motole,
Petr Koukal, iniciátor projektu „STK pro chlapy“, www.stkprochlapy.cz