Muži pod mikroskopem urologů

Na zářijovém kongresu EAS 2017 ve Florencii vystoupil i Dr. David R. Staskin, působící v americkém Bostonu na St. Elizabeth’s Medical Center, a jako ředitel Centra pro pánevní dno informoval o palčivých problémech, spojených se syndromem hyperaktivního močového měchýře (OAB) a jeho léčbou – tentokrát především u mužů, u nichž se tyto obtíže ještě stále podceňují, a to celosvětově.

Jednotlivé příznaky dolních močových cest se vzájemně prolínají a rozhodně nejsou ostře ohraničenými teritorii. Jak demonstrovali Robinson a později Vella et al. (Curr Urol Rep, 2012), typický urologický pacient stojí v průniku několika typů obtíží a vykazuje přítomnost vícerých symptomů souvisejících s močovými cestami. Ať se jedná o staršího muže s hyperaktivním močovým měchýřem (OAB) nebo mladší ženu s obstrukcí močových cest či mladšího muže s hypoaktivním měchýřem – u všech z nich se budou v určitém mixu manifestovat konkrétní specifické příznaky. „U mých pacientů se většinou jedná o mikční dysfunkci s postižením vyprazdňování močového měchýře a smíšené příznaky stresové inkontinence nebo smíšené příznaky stresové inkontinence a OAB s únikem moči či bez něj. Při léčbě mužů je třeba pamatovat na to, že se u nich OAB vyskytuje zhruba stejně často jako u žen. Mnohdy se stává, že se příliš soustředíme na mikční obtíže a OAB nám ani nepřijde na mysl,“ zahajuje své sdělení D. Staskin.

Podceňovat muže se nevyplácí!

Ano, OAB je u mužů zhruba stejně častý jako u žen – ve studii EPIC (Irwin et al., European Urology, 2006) byla zjištěna prevalence u žen 12,8 % a u mužů 10,8 %. Podobně americká studie NOBLE nezjistila podstatné rozdíly, OAB potvrdila u žen v 16 % a u 16,9 % mužů (Steward et al., World J Urol, 2003).

Ze studie EPIC pochází další zajímavá zjištění – i přesto, že nemocní udávají u OAB omezení kvality života (54 % účastníků o přibližně stejném podílu mužů i žen), většina z nich (51 % pacientů a 73 % pacientek) si osvojila nějakou techniku zvládání inkontinečních symptomů, přesto však přes 60 % z nich vyhledalo kvůli těmto obtěžujícím příznakům odborné zdravotnické poradenství. U močové inkontinence dokonce hlásí obtěžující příznaky významně vyšší počet mužů (!) než žen – celých 77 % vs. 67 % (Irwin et al., European Urology, 2008). Z toho vidíme, s jak palčivými problémy se musí nemocní vyrovnávat, a to bez rozdílu pohlaví. Léčba OAB by se tedy neměla podceňovat – u mužů ani u žen.

Kdo za to může? Pacienti nebo lékaři?

U mužů se stále ještě OAB podceňuje o něco více, a to jak z důvodu nekomunikativnosti pacientů, tak nedůsledné terapie. Při národním průzkumu v USA se na 160 000 respondentech zjistilo, že až 23,7 % mužů pravděpodobně trpí příznaky OAB, přitom jen 45,2 % z nich o těchto svých obtížích hovořilo se zdravotníkem (Benner JS et al., J Urol, 2009).

A analýzou preskripce u více než 1 000 000 osob (Morant SV et al., Int J Clin Pract , 2008) byla ve Velké Británii zaznamenána ve 25 % u mužů s diagnózou OAB a v 6 % s jímacími symptomy LUTS léčba antimuskariniky a celých 33 % mužů s LUTS/výtokovou obstrukcí močového měchýře (BOO) dostávalo α-blokátory nebo inhibitory 5α-reduktázy (a 6,2 % obojí).

Ano, správně indikovaná kombinovaná léčba je u urologických pacientů mužského pohlaví často opodstatněná a nezbytná, což se prokázalo v prospektivní studii se 144 muži s příznaky LUTS, kde až 73 % non-respondérů léčených α-blokátorem hlásilo zlepšení obrazu symptomů po přidání antimuskarinika k terapii (Lee et al., BJU International, 2004).

Za nedostatečnou pozorností vůči OAB u mužů stojí i anatomické a fyziologické rozdíly dolních močových cest oproti ženskému ústrojí a také to, že se ještě stále jeho příznaky zaměňují za komplikace vyvolané obstrukcí způsobenou zduřením prostaty (BPO) či histologicky potvrzenou benigní hyperplazií prostaty (BPH). „Není divu, symptomatika BOO, BPH, OAB a LUTS se velmi překrývá. Až 75 % mužů s klinicky potvrzenou BPH také vykazuje urodynamicky významnou hyperaktivitu dertrusoru – obstrukcí nebo klinickými příznaky OAB,“ podotýká D. Staskin.

Nebo za to může prostata?

Při diagnostickém odhalování LUTS je tedy vhodnější zaměřovat se u pacientů spíše na jejich symptomatiku než si všímat primárně jejich prostaty. Vykreslení objektivního obrazu může napomoci uroflowmetrie, stanovení postmikčního rezidua (PVR) a určení intravezikálního tlaku, při kterém nastává únik moče z měchýře (Gomelsky a Dmochowski,.Ther Adv Urol, 2009). Ani pouhá dotazníková šetření u pacienta pro přesnou diagnostiku nepostačují – například formulář IPSS (International Prostate Symptom Score) zohledňuje kritéria frekvence a urgence močení i nykturii, avšak opomíjí příznaky inkontinence. Doporučené dotazníkové materiály jsou uvedené v EAU Guidelines (Diagnostic Evaluation Section).

„Ukázalo se, že monoterapie antimuskariniky u mužů s OAB je poměrně účinná, avšak při kombinaci s BOO je účinná jen omezeně,“ upozorňuje D. Staskin. Slibnou by pro nerizikové pacienty s LUTS mohla být terapie β3-mimetikem mirabegronem, který relaxuje detrusor močového měchýře v plnicí fázi a zvyšuje i jeho kapacitu, i když u mužů bude ještě třeba dalšího výzkumu a validace jeho účinnosti i bezpečnosti při podávání spolu s antimuskariniky.

„Je třeba si uvědomit, že u mužů výskyt OAB urologové stále ještě podceňují a nedostatečně léčí – přitom je nutné účinně působit na jímací i mikční symptomy, samozřejmě po kvalitní diagnostice, důkladném vyšetření i dotazníkovém šetření u nemocného,“ zakončuje svou přednášku ve Florencii D. Staskin.

(red)