Moderní respirační fyzioterapie u pacientů s asthma bronchiale

Bez ohledu na etiologii mají všechna respirační onemocnění obdobný dopad v oblasti pohybového systému – změnu dechového stereotypu. Pokud změna dechového stereotypu přetrvává, nejčastěji u chronických nebo opakovaných akutních onemocnění dýchacích cest, může zpětně alterace dechového stereotypu na etiologii plicních onemocnění v budoucnu participovat. Proto by se respirační fyzioterapie a rehabilitace měla stát pevnou součástí komplexní péče o pacienty s respiračním onemocněním. Součástí je i doporučení aktivit, které může nemocný provádět v domácím prostředí. Aktivní provozování respiračního tréninku pak u něj může pozitivně ovlivnit průběh a výsledek léčby.

U pacientů s plicním onemocněním lékař nachází objektivní změny ventilačních parametrů, ale i změnu dechového stereotypu, vadné držení těla a často také celkovou dekondici. Subjektivně si pak stěžují na zhoršení symptomů, dušnost, únavu, záchvatovitý kašel apod. Jednotlivé projevy onemocnění tvoří začarovaný kruh, který může správně vedená rehabilitace přerušit a tím pozitivně ovlivnit jak subjektivní, tak objektivní známky choroby.

Obecně mají na mechaniku dýchání vliv strukturální, ale také funkční poruchy. Strukturální změny nastávají v důsledku samotného plicního onemocnění, ale i vrozených deformit (vpáčený hrudník) a nemocí pohybového (skolióza) či nervového systému. Funkční poruchy se mohou vyskytovat při neoptimálním posturálním nastavení (bolesti ramene či hrudníku reflexně přenesené z jiných etáží pohybového systému), dekondici či neadekvátním přetížení organismu (fyzickém i psychickém), ale i při jednostranném sportovním zatížení.

Posturální a respirační funkce se vzájemně ovlivňují

Podmínkou správně vedené fyzioterapie je kineziologický rozbor, jehož základem je podrobná anamnéza, včetně motorického vývoje, dětských chorob a informace o zlomeninách a distorzích či operacích, posouzení spontánního motorického projevu, denních aktivit apod. Následuje cílené segmentální kineziologické vyšetření a posouzení posturální stability i reaktibility. Pokud má pacient například patrné hypertrofické paravertebrální valy v oblasti přechodu Th–L, vypovídá to o nestabilitě tohoto segmentu. Hrudník takového nemocného je většinou v nádechovém postavení a bránice v důsledku změněného sklonu nepracuje pouze kraniokaudálně (jak by měla), ale rovněž mírně anteroposteriorně, což negativně ovlivňuje posturální reaktibilitu.

Bránice má, kromě své dechové funkce, také významnou roli v rámci hlubokého stabilizačního systému, proto je nutné vyšetřit i tento systém. Pokud totiž existuje limit v posturální funkci bránice, bude negativně ovlivňovat také její respirační funkci.

Hodnocení rozvíjení hrudníku a dechové vlny

V rámci kineziologického rozboru u astmatických pacientů je dále důležité měření hrudníku v různých polohách. Detailnější obrázek o rozvíjení hrudníku získáme měřením maximálního nádechu a výdechu v oblasti mesosternale, xiphosternale a v úrovni volných žeber. Rozdíl menší než 5 cm je již pod normou. Důležité však je, aby optimální rozvíjení hrudníku bylo rovnoměrné ve všech úrovních. Izolovaná nízká hodnota rozvíjení hrudníku přes volná žebra dokládá malou aktivaci bráničního dýchání. Nemocný pak kompenzačně aktivuje pomocné dýchací svaly, které přetěžuje, a může mít další poruchy pohybového systému.

Plynulost dechové vlny může ozřejmit případné blokády v různých oblastech svalově-kloubního aparátu. Cílené vyšetření může také odhalit reflexně vzniklou bolest v oblasti ramene, jejíž příčinou může být částečná nebo úplná paréza bránice. Naopak reflexní bolest v m. pectoralis major sinister v důsledku blokády sternokostálních skloubení může imitovat kardiální příhodu.

Vadné držení těla u astmatiků, zejména tzv. nůžkovité rozevření hrudníku patrné při vzpřímeném postoji, kdy se bránice sklápí mírně anteroposteriorně a pánev má anteverzní postavení, významně negativně ovlivňuje mechaniku dýchání. Nemocní si v takovém případě mohou stěžovat na špatné odkašlávání, bolesti zad a krku a potíže s dýcháním.

Pacient se musí naučit ovládat své dýchání

Cílem vlastní dechové rehabilitace je obnovit pružnost hrudníku pro správnou mechaniku dýchání. Pomocí měkkých a mobilizačních technik lze odstranit blokády, distenze svalů a kloubů či reflexní bolesti a uvolnit adheze měkkých tkání. Vedle toho je nutné pacienta naučit aktivně pracovat s dechem (správně ovládat dýchání a cílit jej do různých částí trupu). K tomu může pomoci nácvik tzv. lokalizovaného nebo kontrolovaného klidového dýchání či trénink prodlouženého výdechu. K omezení záchvatů neefektivního kašle přispívá i nácvik správné expektorace. Zapomínat by se nemělo ani na aktivaci bráničního dýchání (stimulace dotekem či tlakem).

Respirační trénink nejsou pouze dechové pomůcky

Respirační trénink je někdy chybně zúžen pouze na využívání dechových trenažérů. Soustředit se však pouze na používání inspiračních dechových pomůcek ve stylu „30 nádechů 2× denně“ bez bližší instruktáže by však bylo chybou. Pacient naopak potřebuje komplexní metodické vedení, které mu pomůže posílit jak respirační, tak posturální funkce bránice, ale také zlepšit držení těla a změnit nevhodné pohybové návyky.

Dodejme, že expektorační pomůcky či trenažéry dýchacích svalů používané v rámci instrumentálních technik u astmatiků by měly ideálně ovlivnit obě fáze dechového cyklu, tedy nádech i výdech. Zapomínat by se nemělo ani na doporučení zvyšovat kondici v rámci běžných denních aktivit (chůze do schodů, vystoupit z MHD o zastávku dříve, pravidelné procházky atd.).

Nordic walking – klíčová je správná technika

Jestliže pacient plánuje doplnit kondiční trénink o provozování nordic walking, měl by dbát na správné provedení pohybů (napřímená záda, střídání oporové a letové fáze horní končetiny) a používání vhodných holí. Ty by měly mít rukavičku pro snadné držení a maximální výšku odpovídající pravému úhlu předloktí, aby se horní končetiny mohly zapojit do fyziologického chůzového mechanismu.

Redakčně zpracováno podle sdělení, které na konferenci Světový den astmatu 2018 přednesla:
Mgr. Bc. Lucie Machová
Rehaspiro Praha a Fakulta sportovních studií, Masarykova univerzita v Brně