Moderní přístup k diagnostice karcinomu prostaty

Karcinom prostaty (CP) nemusí být vždy dobře viditelný. Jak by se dala zlepšit jeho diagnostika? Používat specifičtější markery? Lepší vizualizací nádorové tkáně? Lepším proškolováním odborníků? Sofistikovanější a dražší technologií? Jinak? Napadá Vás něco?

Aby bylo možné CP správně léčit, je především třeba nemoc správně diagnostikovat a mít dobrou představu o lézi. Při ultrazvukovém vyšetření TRUS je ovšem viditelných jen zhruba 30 % nádorů prostaty. Co tedy použít v další linii zobrazování? Lepší obraz poskytují citlivější sonografická vyšetření CEUS nebo elastografie. I další zobrazovací metody mohou tumor odhalit v celé jeho „kráse“, a sice PET-CT (s 18F-cholinem nebo novějšími značkovacími látkami, jako je galdolinium s ligandem pro membránový antigen specifický pro prostatu – PSMA), multiparametrická magnetická rezonance či mikrosonografie.

Stane se mpMR v budoucnu zlatým standardem?

Multiparametrická MR (mpMR) poskytuje tři typy informací – o anatomii, biologii a vaskularitě tumoru. Specificita této metody činí 88 % (95 % CI, 82–92) a senzitivita 74 % (95 % CI, 66–81), přičemž její negativně prediktivní hodnota (NPV) pro vyloučení klinicky signifikantního CP je vysoká (63–98 %) – s její pomocí se proto diagnostikují závažnější onemocnění (deRooij, EAU Londýn, 2017). Přesto je třeba posouvat laťku při diagnostice stále výše. Rezervy ve specificitě i reprodukovatelnosti MR vyšetření stále ještě existují.

Lze také zkvalitňovat reporting i targetting. Identifikaci tumorů mohou zlepšit standardizované systémy hlášení CP (PI-RADS – Prostate Imaging Reporting and Data System), v současnosti se využívá verze 2 (zahrnující zobrazení prostřednictvím T2w, DWI a DCE) pro skórování karcinomu periferní i tranzitorní zóny. Do praxe aktuálně přichází PIRADS v.3 s lepší využitelností u nejednoznačných diagnóz.

Vyšší tlak na kompetence!

Již před časem spatřil světlo světa návrh tří kompetenčních úrovní pro realizaci rozborů výsledků vyšetření MR (Puech P, Cur Opin Urol, 2015): 1) analyzující odborník je schopen si zvolit příslušnou metodu, popsat vyobrazenou lézi a využít výsledky (bez použití techniky); 2) analyzující podstupuje úvodní výcvik s praktickým procvičením interpretace MR prostaty (s nezávislou kontrolní analýzou vyobrazení dozorujícím odborníkem); 3) samostatný záchyt CP pomocí metod MR za všech okolností (již bez kontroly výstupu).

Existuje požadavek, aby radiologové pro interpretaci CP pomocí MR podstupovali certifikaci zahrnující průběžné základní odborné vzdělávání včetně povinných jednoročních praktických kurzů, aby absolvovali předepsaný počet procedur za kalendářní rok a aby se u nejednoznačných diagnóz v závislosti na indikacích a pacientských populacích zavedla definice horního (PI-RADS 3) i spodního limitu (PI-RADS 4 a 5), čímž by se identifikovaly klinicky signifikantní případy CP. Na stole je také návrh na multidisciplinární porady pro srovnávání výstupů z PI-RADS s histopatologickými nálezy (Barentsz J, Eur Urol, 2017).

Metody MR by si měli osvojit i urologové (přinejmenším na úrovni 1), přičemž žádná z metod fúze není superiorní vůči ostatním (celkový detekční poměr činí 40 %): kognitivní fúze je levná, avšak vyhrazená pro zkušené odborníky, softwarová fúze se vyznačuje vyšší detekční úspěšností i u méně zkušených, vyžaduje však náročnější přístrojové vybavení (fúze v reálném čase, „in-bore“, je časově náročná a určená jen pro výzkumné účely).

Novinky jsou!

Co se týká EAU guidelines 2017, novinkou v primobiopsiích je doporučení realizovat 10–12 biopsií periferní zóny (apikální i vzdálené laterální části), a to transrektálně či transperineálně pod ultrazvukovou kontrolou. Dále se nově počítá se samostatným odesláním vzorků z jednotlivých lokalit k analýze patologií. Využití metody mpMR je u primobiopsií povinné, nepovažuje se však za zlatý standard. Při klinickém podezření na CP před provedením opakované biopsie guidelines trvají na vyšetření pomocí mpMR, a to i přes předchozí negativní výsledek analýzy (1a, A). Během opakované biopsie je třeba provést systémový odběr i analýzu lézí zaznamenaných na mpMR (2a, B).

Proč nejčastěji dochází k nezáchytu CP?

Celých 75 % nádorů se nachází v periferní zóně a lze je diagnostikovat pomocí standardní biopsie, 25 % tumorů je lokalizováno anteriorně. Proto se provádí biopsie z periferní zóny. Dochází však k určitému zkreslení, jelikož zmíněné údaje pocházejí z rozborů provedených po radikální prostatektomii, kdy diagnóza byla většinou stanovena na základě biopsie provedené z periferie, ovšem existují i nádory přítomné pouze v předních partiích prostaty – až 45 % CP diagnostikovaných na základě opakované biopsie je lokalizováno anteriorně! Targetting je tedy u biopsií velmi důležitý a doporučeníhodný!

V diagnostice CP stále ještě existují limity a vývoj technik bude zcela jistě pokračovat v roce 2018 i v dalších letech. Slibné výsledky se aktuálně dosahují u mikrosonografie s ultravysokým rozlišením (systém Exact-Vu s rozsahem až 29 MHz). Uvidíme, zda se prosadí do praxe a napomůže v diagnostice tohoto třetího nejčastějšího onkologického onemocnění mužů v ČR.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 63. výroční konferenci České urologické společnosti ČLS JEP v Plzni přednesla:
MUDr. Šárka Kudláčková,
Urologická klinika FN a UP Olomouc