Minulost, současnost a budoucnost dyslipidemií

Loňský rok byl pro lipidology rokem velkých výročí. Nejen, že ve Špindlerově Mlýně oslavila Česká společnost pro aterosklerózu (ČSAT) 20 let svojí existence, před 40 lety byly také objeveny statiny, před 30 lety se dostaly do klinické praxe a nyní je k dispozici analýza dvacetiletého sledování účastníků studie WOSCOPS. Výsledky sledováni 6 595 mužů, mezi jejich 55 až 75 lety věku, ukázaly, že i dlouhodobé používání statinů je bezpečné a prospěšné, což ukazuje 13% pokles celkové mortality bez negativního ovlivnění průběhu nekardiálních onemocnění.

Žhavá současnost – statiny, ještě více statinů a kombinace se statiny

Snižování hladiny LDL cholesterolu (LDL-c) je denním chlebem lipidologů i jejich pacientů. Ovlivnění tohoto parametru snižuje kardiovaskulární (KV) riziko a vykazuje i antiaterogenní působení. Je ovšem třeba myslet na to, že snižování hladiny LDL-c je provázeno atenuací rizika výskytu KVO a není možné očekávat nereálné výsledky. Někomu se může používání vyšších dávek těchto léčiv zajídat, avšak lékaři i pacienti by si měli uvědomit, že ve studiích je podávání vyšších dávek statinů srovnatelně bezpečné jako léčba nižšími dávkami, přičemž výskyt jejich nežádoucích účinků se zvyšováním dávky nikterak dramaticky nenarůstá. Benefitů při snižování hladiny LDL-c mohou dosáhnout víceméně jen nemocní, u nichž dojde k poklesu jeho hladiny o 50 % jejich individuální hodnoty. Bouřlivě přijatá nová doporučení ESC/EAS pro management dyslipidemií z roku 2016 tento koncept reflektují a požadují, aby u pacientů ve vysokém KV riziku s počátečními hodnotami LDL-c i kolem např. 1,8 mmol/l došlo ke snížení jeho koncentrace až k úrovni 1,0 mmol/l.

Plní se v současnosti do blistrů a krabiček i něco jiného než jen statiny?

Ale samozřejmě. Statiny se dají výhodně kombinovat i s jinými léky, například v situacích, kdy monoterapie statiny nedostačuje. Známá je kombinace s ezetimibem, u níž nyní nová data ze studie IMPROVE-IT ukázala 9% snížení rizika výskytu všech příhod (prvních i opakovaných) a také to, že kombinovaná léčba vysoce rizikových pacientů po akutním koronárním syndromu je velmi efektivní – během 7letého sledování bylo k zabránění jedné příhody třeba léčit jen 16 subjektů.

Navíc snad pro pacienty léčené (i neléčené) statiny přijdou v příštím roce další světlé zítřky – budou zřejmě uvedeny velmi slibně se jevící inhibitory PCSK9, které snižují hladiny LDL-c o dalších 50 %, a to bez ohledu na dietní opatření, jinou souběžnou monoterapii či jakkoli intenzivní kombinovanou léčbu.

A není to nebezpečné? Na internetu psali, že…

O vlivu výrazného snižování sérové koncentrace LDL-c se toho ještě příliš neví. Nyní je však díky inhibici receptorů pro PCSK9 možné snížit hladiny cholesterolu u vyšších počtů osob a zkoumat dopady těchto opatření. V krátkodobém horizontu nejsou u subjektů léčených ve studiích s evolokumabem ani alirokumabem žádné významné NÚ hlášeny (52týdenní, nezaslepená follow-up studie s evolokumabem v dávce 420 mg 1× měsíčně: OSLER a OSLER-2). Ani u řádově stovek osob (n=314) se po výrazném snížení hladiny LDL-c (i k hodnotě 0,4 mmol/l) žádné významné vedlejší účinky neobjevily (Robinson J et al., European Society of Cardiology Congress, metaanalýza NÚ ve 14 studiích s alirokumabem dle dosažené hodnoty LDL-c). Dlouhodobé účinky inhibitorů PCSK9 se budou muset ještě prověřit, hladinu LDL-cholesterolemie však budou zcela jistě snižovat neporovnatelně, což již nyní ukazuje studie GLAGOV. V březnu 2017 bude prezentovaná i studie FOURIER, týkající se sekundární terapie evolokumabem (pětiletá terapie 27 854 pacientů ve věku 40–85 let).

Blízká budoucnost – světlo na konci tukového tunelu

Jsme u zrodu dalších typů léčby – PCSK9 receptory je možné inhibovat i jinak než monoklonálními protilátkami, např. RNA silencingem (siRNA), kdy dojde interakcí s mRNA k ovlivnění syntézy proteinu a snížení hladiny LDL-c (až o 40 %) na 180 dní. Dalším konceptem je použití kyseliny bempedové, blokující biosyntézu cholesterolu inhibicí kyselé citrát lyázy, který se ve fázi III zkoumá i u nás. Ve 30 českých centrech aktuálně probíhá i zařazování diabetiků 2. typu s vyššími triglyceridy a nižší hladinou HDL cholesterolu pro výzkum selektivních modulátorů vnitrojaderných receptorů PPAR – i v oblasti redukce tuků nesených remnantními částicemi se tak na scéně pravděpodobně objeví nová léčiva.

Co můžeme dělat, než přijdou ty zářné zítřky?

Například studovat skórovací systém pro symptomy svalové bolesti související s podáváním statinů (SAM). A detekovat u pacientů i vzácnější případy myopatie SAAM (statin-associated autoimmune myopathy), kterých bylo v ČR zatím zachyceno několik desítek. A bez obav využívat u rizikových hyperlipidemiků vyšší dávky statinů i přes rezistenci pacientů i některých kolegů (jsou ve studiích srovnatelně bezpečné jako nižší dávky – podobně jako PCSK9 inhibitory se nepojí s výraznějšími NÚ). A těšit se na nová biologická i nebiologická hypolipidemická léčiva pro terapií běžných i vzácných poruch.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 20. kongresu o ateroskleróze ve Špindlerově Mlýně přednesl:
Doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., 
III. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze