Miniinvazivní přístup k chirurgické léčbě divertikulární choroby

Divertikulární choroba dle odborných doporučení patří do rukou gastroenterologa. A ačkoliv není možné operatérům striktně určovat, jaký přístup mají při léčbě volit, jistě je možné poučit se od zahraničních kolegů a zamyslet se nad metodami, které rutinně využívají a upřednostňují.

Není tajemstvím, že divertikulární choroba nejčastěji postihuje colon sigmoideum (80–85 % případů) a dochází při ní k oslabení určitého úseku cirkulární svaloviny střevní stěny v místě ústí drobných cév a k výduti sliznice nebo celé stěny střeva. Z pohledu praktické chirurgie se dělí na chronickou, o níž pacient většinou ani neví, a na akutní, která se projeví bolestí břicha (80 % až při prvním akutní atace). Patogeneze není jednoznačná, může být přítomen vliv střevního obsahu, střevní sekrece, distenze divertiklů, komprese cévního zásobení i mikroperforace. Defekty mohou mít formu perforační, většinou ve formě abscesů a peritonitid, při plíživějším průběhu se objevují fistuly. Neperforační formy provázejí stenózy a krvácení. Přítomnost abscesů je charakteristická prudší bolestí břicha, teplotami a zánětlivým syndromem – při diagnostice může, avšak nemusí být hmatná rezistence. Důležitá je zde CT klasifikace velikosti a druhu abscesu nebo ultrasonografie břicha.

Skalpel/laparoskop prosím!

Klasickou chirurgii samozřejmě není možné zatracovat – laparoskopie je spíše nadstandardní a komfortní metodou, od níž je vždy možné vrátit se ke klasické chirurgii (naopak však nikoliv). Miniinvazivní řešení však v mnoha případech mohou být s úspěchem a výhodou využita.

U abscesů o rozměrech > 3 cm se doporučuje perkutánní drenáž a v případě neúspěchu operační revize. A právě v těchto případech je možné s výhodou využít miniinvazivní přístup, břišní dutinu revidovat a zavedení drénu provést komfortnějším a bezpečnějším způsobem pod kontrolou zraku (laparoskopicky s kamerou).

Krvácivé komplikace se naopak lépe zvládají konzervativně – hemostyptiky či transfuzí a resekcí, která však v nepřehledném terénu či při difuzním krvácení nebo poškozené sliznici vede často k subtotální kolektomii a je tak považována až za poslední možnost. A i zde lze zákrok provádět laparoskopicky.

Difuzní peritonitida vzniká jako komplikace u starších nemocných nebo pokud se pacient dostaví pozdě (a hnis či střevní obsah infikuje břišní dutinu), přičemž je složité určit zdroj zánětu a jeho přesnou lokalizaci. Zde je možné laparoskopicky zrevidovat břišní dutinu, perforaci pohodlně nalézt a sanovat ji nebo případně i resekovat. Ovšemže je nutný komplexní přístup – systémová léčba, operační revize, klasická resekce, stomie a drenáž celé dutiny břišní. Tito pacienti patří na specializovaná pracoviště, která mají s podobnými zákroky zkušenosti. Stomie je většinou nutná – střevo stižené peritonitidou bývá devastované zánětem a vykazuje i nižší hojivost. Je zajímavé, že v západní Evropě i v zámoří se běžně a s úspěchem využívá primárních anastomóz i v akutním stadiu.

Při vzniku fistul má pacient dlouhodobější potíže a z lumina střeva jsou vykultivovány specifické bakterie. K lékaři se tito nemocní bohužel dostávají poměrně pozdě. I oni jsou indikovaní k laparoskopické resekci, často i s částí postiženého močového měchýře nebo i dělohy.

Stenózy vznikají následkem zánětu, většinou v sigmatu – k lékaři se tito nemocní dostávají velmi pozdě, dlouhou dobu (i roky) trpí obstipací, poruchami pasáže a mnohdy si i manuálně evakuují stolici, což je až s podivem, když řešení pomocí laparoskopické resekce stenotického úseku je poměrně jednoduché i bez umělého vývodu.

Situace v Německu a USA

V Německu je laparoskopická resekce doporučována jako přednostní metoda léčby při akutní i recidivující divertikulitidě. Resekční okraje mohou obsahovat části divertiklů, ačkoliv to nezvyšuje riziko recidivy ani nekomplikuje hojení spojky. Na rozdíl od slovenských operatérů Němci častěji volí primární anastomózu i při volné perforaci s cirkumskriptní peritonitidou v kombinaci s ileostomií. Operaci dle Hartmanna němečtí kolegové využívají jen při septických komplikacích a k subtotální kolektomii se na západě přikračuje až při nezvládnutelném a nelokalizovaném krvácení (Holmer, Kreis, Chirurg. 2014). Velká německá studie věnující se sec. Hartmann (Herzog T et al., Acta Chir Belg, 2011) zjistila, že primární anastomóza není při akutní perforované divertikulitidě asociovaná s nárůstem pooperační morbidity, ale naopak snižuje riziko komplikací, počet reoperací, cenu léčby i dobu pobytu pacienta v nemocnici.

Přehledový článek pracovníků University of Washington (Razik, Nguyen, Drugs Aging, 2015) uvádí laparoskopii jako metodu volby při divertikulitidě s výplachem celé břišní dutiny a primární anastomózu i při akutní perforované, avšak ohraničené divertikulitidě. Jednoznačný striktní příkaz k volbě typu chirurgického zákroku nicméně neexistuje a operatéři si volí způsob své práce dle svých zkušeností a preferencí (Rafferty et al., The American Society od Colon and Rectal Surgeons, 2016). Cílem je eliminovat riziko perforace střeva, zlepšit kvalitu života pacienta a zachránit jeho život.

A v bývalé federaci?

Ani v Čechách či na Slovensku není zcela jednoznačné, kdy při divertikulitidě doporučit laparoskopii nebo klasickou chirurgii a pro indikaci k operačnímu zásahu neplatí ani orientační parametr počtů či typů atak tohoto onemocnění, jelikož i první ataka nemoci může pacienta ohrozit na životě.

Pozornost je třeba zvýšit u jedinců po akutní divertikulitidě s přetrvávajícími obtížemi a neváhat s odesláním nemocného na chirurgické oddělení s cílem absolvování plánovaného zákroku. Je známo, že onemocnění se mnohem lépe řeší na svém počátku, dokud pacientův stav není komplikován fistulami, stenózami a dalšími potížemi. A je žádoucí, aby se terapie „šila na míru“ každému jednotlivému pacientovi, ať už klasicky či miniinvazivně.

 

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXXV. Slovenském a Českém gastroenterologickém kongresu v Bratislavě přednesl:
MUDr. Alexander Mayer, Ph.D., MHA,
Chirurgická klinika LF SZU a UN Bratislava-Kramáre