Metastatický kastračně senzitivní KP: androgenní deprivace standardem, ale…

Personalizovaný přístup k léčbě v současnosti vyžadují i muži s metastatickým kastračně senzitivním karcinomem prostaty. Klíčovým terapeutickým režimem stále zůstává androgenní deprivace (ADT). Nicméně u pacientů nově diagnostikovaných ve stadiu M1 lze s výhodou do kombinace časně zařadit podávání docetaxelu, případně abirateron acetátu s prednisonem. Jedinci, kteří výše uvedené postupy neakceptují, mohou dostávat ADT s antiandrogeny, nebo bez nich. Ukazuje se ovšem, že v léčbě toho nádorového onemocnění ještě zůstávají otevřené otázky.

Mezi cíle léčby metastatického karcinomu prostaty (KP) patří nejen prodloužení doby přežití, ale i udržení dobré kvality života, co nejdéle je to možné, za současné minimalizace nežádoucích účinků. Základem první linie terapie metastatického kastračně senzitivního KP, který je samozřejmě hormonálně dependentní, zůstává i dnes androgenní deprivace (ADT). Nicméně je třeba zvažovat heterogenitu nemocných – jak klinickou, tak molekulární –, tedy zda je pro ně ADT skutečně optimální variantou a co jim lze event. nabídnout do kombinace.

Časné zařazení docetaxelu

Evoluce sekvence léčby metastatického kastračně senzitivního KP znamenala časné zařazení docetaxelu, případně časné zařazení abirateron acetátu + prednisonu k ADT u vybrané skupiny pacientů, přičemž tyto léky byly dříve používány výhradně u metastatického kastračně rezistentního KP.

Pokud se týká časného zařazení docetaxelu u chemosenzitivního nádoru, jedná se o první cytostatikum s doloženým prodloužením přežití bez progrese (PFS) a celkového přežití (OS) u metastatického kastračně senzitivního KP (studie SWOG 9965TAX 327). Kombinace docetaxelu s ADT je výhodná z hlediska brzké eradikace AR independentních klonů, které se mohou selektovat při progresi onemocnění. Efektivitu tohoto léčebného režimu pak potvrdily dvě randomizované klinické studie CHAARTED (Sweeney et al., NEJM 2015) a STAMPEDE (James et al., Lancet 2015), v nichž ADT + docetaxel vedly k významnému prodloužení mediánu OS v porovnání s ADT samotnou. Konkrétní data byla následující – pro prvně jmenovanou práci 57,6 vs. 44 měsíců (HR 0,61; p < 0,001), pro druhou pak 81 vs. 71 měsíců (HR 0,78; p = 0,006).

Jistým úskalím může být fakt, že metastatické kastračně senzitivní onemocnění je velmi heterogenní (hodnocení low- a high-volume není jednotné) a pokud je diagnostikováno de novo, může vykazovat rozdílné biologické chování, než je tomu u předléčených nemocných. V potaz je nutno brát také nežádoucí účinky docetaxelu, zejména myelo- a neurotoxicitu. Ukazuje se však, že účinnost kombinované terapie je u high- i low-volume nádorů stejná a navíc se zdá, že slibné výsledky chemoterapie přináší i u stadia M0 (studie GETUG 12, RTOG 0521, VA CSP553, SPCG 12).

V současnosti se tedy časné zařazení chemoterapie do léčby metastatického hormonálně senzitivního KP stalo standardem, přičemž docetaxel je podáván po omezený počet cyklů (6, maximálně 8) a dále následuje pouze samotná ADT. Mezi ideální pacienty se řadí muži s nově diagnostikovaným high-volume metastatickým KP, kteří mají PS 0, zvládnou chemoterapii a budou ochotni spolupracovat. Kombinace ADT s docetaxelem je výhodná zejména u mladší věkové skupiny.

Co zjistila studie LATITUDE?

K časnému zařazení abirateron acetátu + prednisonu k ADT u vybrané skupiny nemocných s metastatickým kastračně senzitivním KP došlo na základě výsledků randomizované, dvojitě zaslepené klinické studie fáze III LATITUDE (Fizazi et al., NEJM 2017). Zařazeno do ní bylo téměř 1200 mužů s nově diagnostikovaným metastatickým hormonálně naivním KP. Z výsledků vyplynulo, že pacienti léčení ADT + abirateron acetátem + prednisonem měli statisticky signifikantně delší medián OS než jedinci ve skupině s ADT + placebem (nedosaženo vs. 34,7 měsíce; HR 0,62; p < 0,001). Autoři studie uzavírají, že kombinovaná terapie má největší přínos u nově diagnostikovaných mužů s hormonálně naivním KP, kteří jsou ve vysokém riziku. To je definováno jako přítomnost alespoň dvou ze tří prognostických faktorů, tedy hodnota Gleason skóre ≥ 8, nález tří nebo více lézí na kostním skenu či detekce měřitelných viscerálních metastatických lézí (vyjma LNN) podle vyšetření CT nebo MR.

Na základě výše uvedených dat došlo také k aktualizaci evropských klinických doporučení. V guidelines ESMO 2017 je uvedeno, že kombinace ADT + abirateron acetát + prednison by měla být zvažována v první linii léčby metastatického hormonálně naivního KP. Doporučené postupy EAU 2017 zase říkají, že tato kombinace by měla být zvažována jako nová možnost terapie metastatického kastračně senzitivního KP – jako alternativa ke kombinaci ADT + docetaxel.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na konferenci PragueONCO 2018 přednesl:
prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc.
přednosta Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze