Matrjošková metoda perkutánní nefrolitotomie

Extrakce ledvinných kamenů může být komplikovaná, pokud je kalíšek ledviny natolik vyplněn konkrementem, že nelze dále do dutiny a pánvičky zavést nefroskop, případně ani flexibilní vodič. V takových případech hrozí i poškození (ruptura) okrajů calyx renalis. Vývoj se ovšem nezastavuje ani v této oblasti a přicházejí nové komfortnější a efektivnější metody, které si dovedou elegantně poradit i s těmito komplikacemi.

První perkutánní vyjmutí ledvinného kamene (PNL) bylo popsáno v 50. letech minulého století a provedeno v roce 1976. Od té doby byla pro terapii konkrementu vyvinuta řada endoskopických metod a nástrojů (nefroskopů) různých velikostí, v tomto tisíciletí ještě více miniaturizovaných (mini, mikro, UMP, SMP).

Jedním z nejnovějších postupů je minimálně invazivní perkutánní extrakce konkrementu – MIP (Montanari E, Zanetti SP, Arch Esp Urol, 2017; 70(1): 226-234). Systém MIP se skládá ze sady nefroskopů různých velikostí (7,5 F; 12 F; 19,5 F), které jsou během operace použity konsekutivně, což umožňuje přizpůsobit průběh nefrolitotomie stavu pacienta a jeho anatomickým charakteristikám i typu objevených kamenů (s možným individuálním přizpůsobením zákroku rozsahu urolitiázy i velikosti jednotlivých konkrementů). Matrjoškovou metodou lze konkrement rozrušovat postupně a vytvořit tím prostor pro vsunutí vodiče nebo většího nefroskopu. Dezintegraci kamenů je poté možné dokončit větším či menším nástrojem, případně zbytky konkrementů i mechanicky vyjmout.

Od nejmenší po největší

Při matrjoškové metodě lze postupovat progresivně a využívat během zákroku nefroskopy různých velikostí různými způsoby dle potřeb operatéra. Hlavní indikací tohoto postupu jsou kameny okupující ledvinnou pánvičku i kalíšky nebo jejich části tak, že zcela vyplňují volný prostor těchto partií, čímž zamezují přístupu nefroskopu nebo vodicího drátu do větší hloubky dutého systému ledviny. Při nešetrném pokusu o průnik okolo kamene totiž může dojít k poškození tkáně kalíšku.

Při tomto typu výplně pánvičky a kalíšků se obvykle iniciálně rozrušuje hrot nejbližšího kamene holmiovým laserem (malým nástrojem 11/12 Ch) a pátrá se po ústí pánvičky (s využitím metylenové modři) tak, aby do ní bylo možné zasunout vodič a posléze využít větší nástroj (15/16 Ch; 16,5/17,5 Ch; 21/22 Ch). Ten umožní další fragmentaci konkrementu, lepší vizuální kontrolu s nižším tlakem, volnější volbu dalších instrumentů a lepší proudění tekutin oběma směry. V případě potřeby lze k provedení litotrypse aplikovat i nástroje největšího rozměru (23/24–25/26 Ch) a zákrok dokončit laserem, ultrazvukovou nebo balistickou fragmentací, či kombinovanou litotrypsí.

Perkutánní nefrolitotomie matrjoškovou metodou umožňuje provádět zákrok progresivně, s výhodnou flexibilitou a nižší invazivitou. Předchází poškození tkáně dolních partií ledvinných kalíšků a dovoluje zaměňovat nástroje během výkonu dle aktuální potřeby a velikosti konkrementů, případně dokončit celý postup pouze menšími instrumenty. Výhodou je, když se předem ověří přesná lokalizace konkrementů a rozsah urolitiázy CT skenem.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 33. výročním kongresu Evropské urologické společnosti EAU v Kodani přednesl:
Dr. Stefano Paolo Zanetti,
Urologické odd., Fondazione IRCCS Ca’ Granda – Ospedale Maggiore Policlinico, Milano, Itálie