Management mCRPC moravskýma očima

V rámci 23. Moravského urologického sympózia, které proběhlo koncem dubna v hotelu Dlouhé stráně v Loučné nad Desnou, vystoupil i doc. MUDr. Vladimír Študent, Ph.D., přednosta Urologické kliniky LF UP a FN Olomouc, který se věnoval roli urologů a onkologů v managementu karcinomu prostaty (PC) a také jeho moderní léčbě. V České republice vede lokální léčbu tohoto onemocnění (ve fázi kastračně senzitivní) primárně urolog. Při biochemické progresi a přechodu nemoci do kastračně rezistentního (mCRPC) stadia (s rozvojem metastáz) pak přebírají péči o nemocného především onkologové. Je tomu tak všude v Evropě?

„Ve věci léčby různých stadií PC je Evropa rozpolcená – na Slovensku i v Německu například vedou urologové jako hlavní specialisté i léčbu metastazujícího PC,“ zahajuje V. Študent své sdělení a pokračuje: „Naopak v Rakousku je tomu podobně jako na Moravě, v Čechách a ve Slezsku – mCRPC léčí primárně onkologové, kteří rozhodují i o další hormonální terapii, případně léčbě moderními přípravky ARTA. Pravdou ovšem je, že s dalšími urologickými komplikacemi i během této léčby přichází pacienti opět za urology.“  

Možnosti hormonální léčby CRPC dříve a nyní (a v budoucnosti)

V kastračně senzitivní fázi PC se nabízí androgen deprivační terapie: chirurgická kastrace (bilaterální orchiektomie) a medikamentózní léčba (agonisté a antagonisté LHRH: luteinizační hormon, steroidní a nesteroidní antiandrogeny, kortikosteroidy, estrogeny či ketokonazol). Prodloužení celkového přežití je podloženo evidence-based daty, přičemž v LHRH léčbě je doporučeno pokračovat i ve stadiu mCRPC (Katolická J, Hormonální léčba karcinomu prostaty, Onkologie 2014).

„Po selhání prvoliniové farmakoterapie a radikální prostatektomii se přistupuje i k radioterapeutickému ošetření maligních lézí,“ uvádí dále V. Študent a zmiňuje nedávno publikovanou studii o radioterapii doplněné antiandrogenní léčbou 1. generace (bicalutamid), která poukázala na benefit tohoto kombinovaného přístupu oproti samotnému ozařování (Shipley WU et al., NEJM, 2017). „V monoterapii však antiandrogeny vycházejí ze srovnání s kastrací přípravky LHRH jako méně účinné, za vhodnou variantu léčby se považují snad jen v případech, kdy se upřednostní lepší kvalita života nemocného, jíž se u nich dosahuje.“
V souladu s doporučeními pro léčbu PC sehrávají antiandrogeny svou úlohu především jako prevence fenoménu vzplanutí národového bujení (flare-up) při iniciaci léčby LHRH agonisty (Mottet N et al., Guidelines on Prostate Cancer, EAU 2018). „Pokud jde o celkové přežití, je LHRH léčba/kastrace jednoznačnou metodou volby,“ shrnuje V. Študent. Dle Cochrane review snižuje použití nesteroidních antiandrogenů ve srovnání s léčbou LHRH/kastrací celkové přežití (míra rizika 1,24), zvyšuje riziko klinické progrese onemocnění (míra rizika 1,25) i riziko selhání terapie s RR 1,19 (Kunath F et al., DOI.10.1002/14651858.pub2).

Má se s léčbou LHRH pokračovat i u androgenní deprivace ve stadiu mCRPC?

Léčba LHRH je indikována kontinuálně i ve stadiu mCRPC a má oporu v aktuálně platných guidelines,“ potvrzuje V. Študent a doplňuje: „Potenciální benefit pokračující LHRH terapie převažuje nad minimálními riziky spojenými s léčbou. Ostatně všechny klinické studie s novými léky byly realizovány s podmínkou pokračování LHRH léčby/orchiektomie. Faktem je, že LHRH předepisuje v ČR urolog a pro léčbu ARTA musí pacient docházet na onkologii. A je samozřejmě i nutná kvalitní vzájemná spolupráce těchto pracovišť.

Přínos moderní terapie kastračně rezistentních pacientů dokumentovala studie TERRAIN (enzalutamid vs. bicalutamid), která v primárním endpointu (přežití bez progrese – PFS) demonstrovala oproti přípravku 1. generace snížení rizika progrese o 56 %, po podávání enzalutamidu činila délka středního trvání léčby 15,7 měsíce (dle Shore ND et al., Lancet Oncol, 2016).

„Použití konvenčních antiandrogenů u nemocných s mCRPC a PS (performance status) 2+ je dle doporučení Evropské urologické asociace již poměrně omezené, přičemž u pacientů s ECOG PS skóre 0 a 1 se nedoporučují – u těchto nemocných se naopak doporučuje léčba s prokázaným vlivem na celkové přežití. Vzhledem k omezeným terapeutickým možnostem jsou antiandrogeny standardně využívány u pacientů s M0 CRPC v kombinaci s LHRH bez prokázaných metastáz,“ zakončuje V. Študent své vystoupení v povodí severomoravské řeky Desné.

(red)