Máme tu nové paradigma léčby psoriázy pro 21. století!

„Žádný kolega jistě nebude rozporovat, že pacienti s lupénkou trpí svým onemocněním, mnoha dalšími souvisejícími problémy i snížením kvality života ve velmi významné míře,“ konstatuje v úvodu svého sdělení P. van de Kerkhof, avšak s odkazem na zdroj Lebwohl MG et al. (J Am Acad Dermatol 2014) upozorňuje: „Středně závažné až těžké formy perzistující psoriázy přitom nejsou doposud efektivně léčeny – u více než 50 % nemocných používáme jen topické přípravky, přestože zdravotní komplikace těchto pacientů jsou výrazné. A až 30 % postižených se snaží toto své kožní onemocnění ovlivnit úplně bez preskripčních léčiv!“

A nejde jen o škrabkání…

Psoriázu je přitom možné považovat i za biomarker vzniku psoriatické artritidy; tato patologie se dříve či později rozvine u 30–42 % psoriatiků (Haroon M et al., Ann Rheum Dis 2013; Papadavid E et al., J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; Kavanaugh A et al., Rheumatol Ther 2016; Mease PJ et al., J Am Acad Dermatol 2013). A lupénka má i velký dopad na duševní stav a zdraví pacientů – v průzkumu autorů Rapp SR et al. (J Am Acad Dermatol 1999) uváděly subjekty v dotazíku Mental Component Summary Score SF-36 (n = 317) významnější vliv na své mentální funkce jen u deprese a chronických plicních chorob. Psoriatici také velmi často absentují v zaměstnání a ve škole, přičemž u těžších forem (index závažnosti plochy postižené oblasti u psoriázy – PASI > 20) je podíl absencí i více než pětinásobný než u těch lehčích (skóre PASI ≤ 10), jak ukázali Augustin M et al. (Dermatology 2008). A nový (a prozatím historicky největší) průzkum realizovaný s 8 338 pacienty ze 31 zemí (Armstrong A et al., J Eur Acad Dermatol Venereol 2018) zjistil, že až 84 % těchto nemocných zažilo z důvodů projevů svého onemocnění ústrky nebo posměch s dopadem na duševní stabilitu, kvalitu spánku, pracovní a intimní vztahy. A plných 56 % (!) osob doposud nedosáhlo v léčbě své psoriázy takového úspěchu, aby léze z jejich kůže vymizely zcela. Velká část z nich si dokonce ani není vědoma, že takové možnosti ve farmakoterapii již existují! Jako zásadní činnosti, které by jim vymizení lézí umožnilo realizovat, uvádějí plavání, navazování kontaktů a vztahů, a také svobodnější volbu oblečení.

Vítr změn

S nástupem nové (biologické) léčby se u psoriázy mění i paradigma terapeutického algoritmu. P. van de Kerkhof s povděkem uvádí: „Dříve jsme museli své léčebné strategie a rozhodnutí modifikovat na základě reakce na podanou terapii, nyní již je možné orientovat se při léčbě psoriázy dle skóre PASI i DLQI (Dermatology Life Quality Index).“ Jak uvádějí Gisondi P et al. (Int J Mol Sci 2017), při změně skóre PASI < 75 bodů je možné léčebnou strategii modifikovat ve smyslu zvyšování dávky léku, zkracování intervalů aplikace, přidání topického léčiva, iniciace další systémové terapie či změny podávaného terapeutika. Pokud dojde ke změně PASI o 90 a více bodů, je možné konstatovat dosažení podstatné efektivity léčby a setrvat u aktuálně indikované terapie. Při změně PASI v rozmezí ≥ 75 až < 90 je možné využít DLQI a v případě, že je toto skóre > 5, pak je možné rovněž uvažovat o změně léčby výše uvedenými zásahy (Gladman DD et al., J Rheumatol 2017; Mrowietz U et al., Arch Dermatol Res 2011). P. van de Kerkhof podotýká: „Toto nové paradigma samozřejmě není dogma. V běžné praxi musíme zvažovat i další aspekty léčby, včetně sekundárních a doplňkových, a individualizovat terapii dle potřeb pacienta a příslušného léčebného cíle.“

Noví hrdinové na obzoru!

S novou léčbou je možné – k velké radosti dermatologů – v současnosti posouvat laťku léčebných cílů stále výše, směrem k vyléčení (nebo takřka vyléčení) kožních lézí s parametry např. BSA ≤ 1, PASI ≤ 3 (Armstrong AW et al., J Am Acad Dermatol 2016; Gladman DD et al., J Rheumatol 2017) a k setrvalému zlepšení hodnot i zlepšení stavu v perzistentních psoriatických lokalitách (nehty, hlava, dlaně, chodidla). „A již v blízké budoucnosti se jistě dočkáme i podstatného zlepšení kvality života našich nemocných,” hovoří s entuziasmem P. van de Kerkhof a věří, že díky biologikům bude brzy běžně možné dosahovat nejen zcela intaktní kůže, ale i mnohem lépe zvládat komorbidity, ať již psychické (deprese, úzkost, poruchy spánku), kardiologické (riziko je zde zvýšeno o více než 5 % dle Mrowietz U et al., Arch Dermatol Res 2006) či jiné (psoriatická artritida, Crohnova nemoc aj.).

U velmi mírných forem lupénky je možné i nadále indikovat topické formy léčby (kortikoidy, analoga vitamínu D, kalcineurinové inhibitory, ditranol a kamenouhelný dehet, foto- a chemoterapie), a to u pacientů, kteří na tuto terapii dobře reagují, nebyla u nich použita jiná léčiva a jejichž léze jsou spíše menšího rozsahu. Nejsou-li již tyto postupy dále dostatečně účinné nebo se objevují méně stabilní, nové léze, snižuje se adherence pacienta k topickým přípravkům či jeho kvalita života. Pak je možné indikovat klasické systémové přípravky (jako jsou metotrexát, cyklosporin či retinoidy) a v případě splnění příslušných kritérií či selhání léčby i nová biologická léčiva (Coates LC et al., Arthritis Rheumatol 2016). K těm je možné popřípadě přistoupit i bez předchozí terapie „klasickými“ systémovými léky.

Pacienti s lupénkou se právem dožadují prověřené léčby s vysokou účinností a bezpečností, která by uměla postihnout všechny manifestace psoriázy a zajistila i vymizení všech kožních lézí (Feldman S et al., Poster 2057 – EADV 2018). Lékaři se musejí neustále snažit o splnění těchto cílů, jakož i o lepší ovlivnění projevů této nemoci v perzistentních lokalizacích, a také o neustálé zvyšování kvality života svých nemocných.

„Naším úkolem je léčit psoriázu, ale také předcházet závažným komplikacím, zhoršení kvality života a duševního stavu pacientů. V takových případech je použití potentních biologik samozřejmě ospravedlnitelné. Náš přístup ale musí být proaktivní a léčba i její výsledky dlouhodobě udržitelné,” zakončuje své letošní vystoupení v Paříži P. van de Kerkhof.

(red)