Mají lékaři u CHOPN odvahu vysazovat IKS?

Farmakoterapie chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) je založena především na inhalačních bronchodilatanciích s dlouhodobým účinkem. Jedná se o skupinu inhalačních dlouhodobě působících anticholinergik (LAMA, popřípadě U‑LAMA) a inhalačních dlouhodobě působících beta-2 agonistů (LABA, popřípadě U‑LABA) či jejich duální kombinace. V případě fenotypů častých exacerbací a fenotypu překryvu CHOPN s astmatem (ACO) se doporučuje k léčbě přidat inhalační kortikoidy (IKS). Z publikovaných dat vyplývá, že u řady nemocných jsou tyto přípravky podávány v neadekvátně vysokém množství a dávkování a že u mnohých by se daly zcela bezpečně vysadit.

Zdá se, že v klinické praxi jsou IKS mnohem častější součástí terapie pacientů s CHOPN, než by odpovídalo guidelines, byť větší podrobnosti nemáme k dispozici. O tom, jak často jsou IKS léčeni pacienti s CHOPN v České republice a dalších 9 zemích střední a východní Evropy, napovídají například data z prospektivního observačního registru POPE (n = 3 362). Vyplývá z nich, že ACO se v celém souboru vyskytoval u cca 7 % pacientů, přičemž za znepokojivou zprávu lze považovat fakt, že pouze 81 % nemocných s ACO bylo léčeno IKS. Naopak 50 % neexacerbujících pacientů s CHOPN bez ACO bylo IKS léčeno bez zjevné indikace.

To, že podávání IKS u nemocných s CHOPN není optimální, naznačují také recentní data z Velké Británie, kde je velká část pacientů s CHOPN v péči praktických lékařů. Z práce publikované nedávno v International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease vyplývá, že většina nemocných s CHOPN bez ohledu na původně stanovený fenotyp v průběhu několika let po stanovení diagnózy stejně skončí u trojkombinační terapie, jejíž součástí je IKS.

Lze IKS bezpečně vysadit?

Otázkou je, zda lze u pacientů s CHOPN kortikoterapii bezpečně vysadit. Odpověď nabízí výsledky několika „vysazovacích“ studií (COPE, COSMIC, WISP, OPTIMO, INSTEAD). Na to, co se děje po vysazení inhalačních kortikoidů při nastavené bronchodilatační léčbě, se zaměřila také studie WISDOM (Magnussen H et al., N Engl J Med 2014), která sledovala cca 2 400 nemocných se závažnou CHOPN, léčených trojkombinací tiotropia, salmeterolu a inhalačního kortikoidu flutikazonu. Nemocní byli následně randomizovaně rozděleni do dvou skupin – první pokračovala v nastavené terapii, druhé byl flutikazon ve třech krocích vysazen. Ukázalo se, že IKS bylo možné bezpečně vysadit (nebylo prokázáno zvýšení rizika vzniku středně závažné nebo závažné exacerbace). Plicní funkce navíc ve skupině s vysazeným kortikoidem poklesly jen mírně; tento pokles se po šesti týdnech zastavil a nebyl doprovázen zhoršením symptomů.

Jak se daří IKS vysazovat v praxi?

Určitý obrázek, jak se daří vysazovat IKS v reálné praxi v ČR, si lze udělat ze závěrů práce olomouckých autorů, kteří se v rámci observační studie snažili zmapovat poměr pacientů bez indikace k IKS, u nichž byla tato terapie vysazena. Do studie bylo zařazeno 100 nemocných, kteří byli v roce 2013 hospitalizováni na Klinice plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc pro exacerbaci CHOPN. Následně byla získána data z jeijch 5letého sledování.

Jak už bylo zmíněno výše, v případě CHOPN z podání inhalačních kortikoidů profitují zejména pacienti s fenotypem ACO, nemocní s častými exacerbacemi navzdory optimální bronchodilatační léčbě a pacienti s periferní eozinofilií. Naopak IKS by neměli užívat nemocní bez jasné indikace k této léčbě, nově diagnostikovaní pacienti s CHOPN a také nemocní s projevy závažných nežádoucích účinků IKS.

Při aplikaci těchto kritérií byla pro následnou analýzu vybrána z celkového souboru data 42 nemocných bez indikace k IKS. Jednalo se o 25 mužů a 17 žen průměrného věku 66 let, kteří měli méně než jednu exacerbaci za rok a současně u nich bylo naměřeno méně než 300 eozinofilů v 1 mikrolitru periferní krve.

A jaké byly výsledky 5letého sledování? Iniciálně IKS užívalo 24 (58 %) pacientů ze skupiny bez indikace k IKS, avšak po 5 letech se jejich počet zvýšil na 27 (64 %) nemocných – u jednoho pacienta byla kortikoterapie vysazena, ale u dalších 4 byla terapie IKS naopak zahájena.

Velký prostor pro zlepšení

Z uvedených výsledků plyne, že ani v reálné praxi v ČR není vysazování IKS častým jevem. Zdá se tedy, že u nemocných s CHOPN bez jasné indikace k IKS existuje značný prostor pro optimalizaci léčby. Při indikaci IKS by lékaři vždy měli zvažovat benefity i riziko této léčby u konkrétního nemocného, a to zejména s ohledem na nebezpečí rozvoje pneumonie a dalších potenciálních nežádoucích účinků IKS.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXI. kongresu České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP a Slovenské pneumologické a ftizeologické spoločnosti SLS v Olomouci přednesl:
MUDr. Milan Sova, Ph.D.
Klinika plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc