LUTS jako důsledek postižení CNS

Roztroušená skleróza, poranění míchy se syringomyelií, myelomeningokéla, mozková obrna, parkinsonismus… Tyto a další patologie nervového systému mohou vyvolávat příznaky v dolních močových cestách (LUTS) či zhoršovat již existující symptomy. U nemocí doprovázených  demyelinizačními procesy v centrální nervové tkáni mohou být iniciálně či s jejich rozvojem progresivně postihovány i struktury inervující vylučovací ústrojí. Pro nástup a obraz LUTS je podstatné, na jaké úrovni defekty v CNS vznikají. A kromě omezení kvality života pacientů těmito stavy je třeba myslet i na další hrozící komplikace (u roztroušené sklerózy např. ve 13–80 % na infekce močového ústrojí, vznik kamenů u 2–11 % pacientů a renální insuficienci až u 10 % z nich).

Mobilizace! Útočí demyelinizace!

U sclerosis multiplex (SM) dochází v první fázi k zánětlivým procesům nervové tkáně s prvotními strukturálními změnami na axonech a spontánní remyelinizací (do stadia EDSS4), teprve v dalším období (klasifikace EDSS6) k perzistentní demyelinizaci nervů a úbytku a degeneraci axonů, již bez silnějších zánětlivých procesů (Compston A, Coles A, Lancet 2002). V počátku onemocnění je možné rozvoj nemoci terapeuticky brzdit antiinflamačními a imunomodulačními opatřeními a s progresí stavu se snažit o reparaci myelinových struktur a nervové tkáně.

Urologické komplikace pacienti (n = 2265) zaznamenávají v cca 87 % případů a 70 % z nich je hodnotí jako „středně závažné“ až „závažné“ (Hemmet TL et al., QJM 2004), například i oproti bolestivosti (50 %), třesu (30 %) nebo potížím s řečí či polykáním (26 %). Prevalence poruch detruzoru a sfinkteru močového měchýře u SM činí 32–96,8 % (De Sèze M et al., Prog Urol 2014), v závislosti na odstupu urologického vyšetření od diagnózy SM i využité urologické diagnostické technice (s/bez urodynamického hodnocení) – objevují se v průměru po 6 letech od nástupu SM, v 10 % již v čase iniciální manifestace neurologického postižení. Nejčastější poruchou je hyperaktivita močového měchýře (OAB) – ve 37–99 % případů, poruchy mikce (slabý proud a chronická retence moči či úsilné močení) ve 34–79 % a kombinace jímacích komplikací s mikčními (51–59 %). Výskyt a závažnost postižení urologických funkcí závisí na době trvání a stupni MS (skóre EDSS).

Britský konsenzus pro management LUTS u pacientů se SM (Fowler CJ et al., J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009) hovoří o nutnosti periodického vyšetřování urologických symptomů, jakož i úvodního vyšetření na (ne)přítomnost infekce močového traktu a vyhodnocení postmikčního rezidua (PVR) s indikací anticholinergik, je-li zjištěná hodnota < 100 ml. Terapie urologických komplikací by se samozřejmě měla odvíjet i od závažnosti stavu SM, u plně mobilních pacientů je jistě vhodné využít alfa-blokátory, anticholinergika a neurostimulaci, zatímco u již imobilních pacientů s pokročilou SM a vyšším rizikem urosepse, renálního selhání, vezikoureterálního refluxu a divertiklů močového měchýře se volí ošetření detruzoru či sfinkteru botulinovým neurotoxinem nebo operační řešení (Gamé X et al., Prog Urol 2014). Je notoricky známo, že u pacienti se SM by se neměli permanentně katetrizovat.

Pan Parkinson kamarádí s LUTS

Při Parkinsonově chorobě (PD) dochází ke ztrátě dopaminergního nervstva a je nutná suplementace dopaminu. Patologické procesy počínají v dorzálním motorickém jádře n. vagus a typicky postupují směrem vzhůru, přes spodní partie mozkového kmene až k mozkové kůře v šesti stadiích (Braak H et al., Neurology 2005). Nástup LUTS u tohoto onemocnění je tedy opožděný a objevuje se až v jeho symptomatické fázi s motorickými projevy. U mužů i žen se jedná především o projevy typu OAB (urgence, zvýšená frekvence, nykturie), a nikoliv stresové inkontinence (Sakakibara R et al., J Neurol Sci 2001). Autoři Phé V et al. (Prog Urol 2013) zjistili u osob s parkinsonismem výskyt OAB v úrovni 16–60 %, mikční symptomatiku u 8 % a kombinaci těchto příznaků u 20 % z nich. U mužů vyššího věku s rozvinutou PD může být obstrukce samozřejmě vyvolána i benigní hyperplazií prostaty. Výskyt i závažnost LUTS dle nich závisí i na délce trvání PD a závažnosti motorických deficitů, tyto příznaky močového traktu se objevují po cca 5 letech od nástupu nemoci, přičemž v iniciální fázi onemocnění se objevují i u 30 % nemocných.

Dle doporučení pro management dysfunkce močového měchýře u parkinsoniků (Sakakibara R et al., Neurourol Urodyn 2016) se před okamžitým podáním anticholinergik upřednostňuje indikace antiparkinsonik, jelikož jejich účinkem dochází i ke zlepšení urologických příznaků. V případě neúčinnosti anticholinergických léků je možné posléze využít transkutánní neurostimulaci, intradetruzorové injekce 100 U botulotoxinu či sakrální neurostimulaci. Obraz LUTS a urgenci při plnění močového měchýře může vylepšit (až o > 25 %) i stimulace hlubokých mozkových center (implantací „mozkového pacemakeru“), jak ukázali Herzog J et al. (Brain 2006).

U pacientů s neurogenními poruchami je velmi nutné řídit se zásadami individualizované medicíny, jelikož průběh a progrese těchto onemocnění jsou mimořádně individuální, stejně jako citlivost jednotlivých nemocných a příznaků na terapeutické zásahy. Management symptomů močových cest je nutno přizpůsobovat dle jejich výskytu i palčivosti a změny v LUTS je třeba periodicky kontrolovat, stejně jako sledovat možný nástup nových urologických komplikací, zejména u pacientů se SM.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 33. výročním kongresu Evropské urologické společnosti (EAU) v Kodani přednesl:
prof. Xavier Gamé
Urologické oddělení, Nemocnice Rangueil a Univerzita Paula Sabatiera, Toulouse, Francie