Lokalizovaný a lokálně pokročilý karcinom prostaty – kdy vyčkávat?

Kdy vyčkávat s léčbou karcinomu prostaty? Nikdy? Někdy? Do progrese onemocnění? Do zhoršení markerů? Mnozí pacienti mohou i léta trpět jen nízkorizikovým onemocněním. Jak u nich optimalizovat léčbu, zachovat kvalitu života a nepromeškat terapeutické okno? Záplava otázek a jen několik přesných odpovědí. A pár studií. A mezinárodní protokoly.

Nůžky křivek incidence a mortality karcinomu prostaty (CaP) se doširoka rozevírají zhruba od posledního milénia, a zatímco mortalita stagnuje, výskyt tohoto onemocnění se za posledních zhruba 15 let zvýšil přibližně 4× (ÚZIS ČR). Je tedy možné, že velká část pacientů s diagnostikovaným CaP trpí jen nízkorizikovou chorobou.

Který karcinom je nízkorizikový?

Definic rizikovosti maligního onemocnění prostaty a diskusí o nich je velmi mnoho. Panuje však shoda v tom, že za nízkorizikové onemocnění je možné považovat takový karcinom, který neohrožuje kvalitu a délku života pacienta. Zvažují se samozřejmě i objektivní kritéria, jako je Gleasonovo skóre, které odráží agresivitu nemoci a dovede predikovat její vývoj směrem k progresi a fatálnímu vývoji. Za nízkorizikový CaP jsou považovány léze omezené na předstojnou žlázu a vykazující Gleasonovo skóre ≤ 6. Svou roli samozřejmě sehrává také klasifikace TNM a hodnoty prostatického specifického antigenu (PSA) i jejich kinetika. A v neposlední řadě i věk pacienta v čase diagnózy a komorbidity.

Sledování „neléčených“ pacientů s CaP

Dle známé a široce citované studie (n = 1643 randomizovaných mužů s CaP) autorů Hamdy FC et al. (NEJM, 2016) podstoupilo 55 % pacientů ze skupiny s aktivním sledováním nemoci v období 10 let chirurgickou intervenci, jinými slovy – 45 % těchto mužů tedy bylo po celou tuto dobu „jen“ dlouhodobě sledováno bez toho, aby jejich stav vyžadoval radikální zákrok. Pravdou je, že do studie byli zařazeni i pacienti s Gleasonovým skóre vyšším než 6 a že se jednalo o „pouze“ desetileté sledování – pacienty s CaP ve věku 40–50 let přitom zajímá delší (20–25letá) prognóza.

Existují dvě metody, jak stav pacienta s CaP dlouhodobě sledovat – tzv. „pozorné vyčkávání“ (watchful waiting), tedy oddálení paliativní léčby do symptomatické progrese nebo „aktivní monitoring“, čili oddálení radikální léčby do jasně definované objektivní progrese.

U pozorného vyčkávání prokázaly (povětšinou skandinávské) studie (podložené i sledováním s 20letým mediánem), že čím mladší je pacient a čím vyšší má Gleasonovo skóre v době diagnózy, tím vyšší je pravděpodobnost, že na CaP zemře (Albertsen, JAMA 2005; Johannson, JAMA 2004). Jedná se o paliativní přístup se sledováním stavu individualizovaný dle pacienta, při očekávaném přežití < 10 let. Jeho cílem je minimalizace toxicity spojené s léčbou CaP a je možné jej uplatnit u všech nemocných bez ohledu na stadium nemoci.

Oproti tomu aktivní sledování má určité výhody – omezení nežádoucích účinků nadbytečné radikální terapie, zachování kvality života a denních aktivit, minimalizace rizika léčby nesignifikantního CaP a do jisté míry i nižší náklady na léčbu. Aktivní monitoring nemocných s CaP je však také potenciálně spojen s určitými riziky – především s nebezpečím promeškání možnosti kompletního vyléčení („zavření“ terapeutického okna), s možným metastatickým rozšířením tumoru, následnou léčbou CaP vyššího rizika s komplikacemi, rizikem nemožnosti v pozdější fázi využít nervy-šetřící techniky při radikální prostatektomii, psychologickou zátěží pacienta, nutností provádění opakovaných biopsií prostaty i s neznámým přirozeným vývojem neléčeného CaP. Cílem tohoto opatření je kurativní ovlivňování CaP s definovaným sledovacím režimem (dle bioptických markerů a DRE, PSA) – jeho účelem je zachovat kvalitu života a minimalizovat toxicitu spojenou s léčbou bez toho, aby bylo negativně ovlivněno přežití nemocného. Je vhodné jen pro pacienty v nízkém riziku.

Protokoly aktivního sledování pacientů s CaP jsou k dispozici již bezmála 15 let, nejstarší z nich v Kanadě, celosvětově nejrozšířenější je protokol PRIAS s více než 7 000 jedinci. Všechny zahrnují pacienty s lokalizovaným onemocněním, s Gleasonovým skóre ≤ 6, hodnotou PSA ≤ 10 (ng/ml) a zohledňují počet zjištěných maligních lézí.

Při volbě typu sledování pacientů s nízkorizikovým CaP a jejich zařazování do protokolů je tedy nutné individuálně zvažovat Gleasonovo skóre daného nemocného, hladinu PSA, někdy i denzitu (PSAD) a léčbu volit s ohledem na možnost zachování kvality života a denních aktivit těchto mnohdy mladých mužů.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 63. výroční konferenci České urologické společnosti ČLS JEP v Plzni přednesl:
MUDr. Otakar Čapoun, FEBU,
Urologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze