Limitace metodologie pro stanovení poruch močení po operaci prostaty

Doc. MUDr. Jan Krhut, Ph.D., z Oddělení urologie FN Ostrava se věnoval poznatkům o tom, jak léčba lokalizovaného karcinomu prostaty ovlivňuje funkci dolních močových cest pacientů. Obecně – velmi. A jaká je úroveň metodologie v této oblasti a rozpoznávací schopnost lékařů. Zkráceně – nevalná.

„Podstatné a pozitivní je jistě to, že aktuálně až 98 % nemocných s lokalizovaným karcinomem prostaty přežije 5 let od stanovení diagnózy. Nicméně ví se, jaký je po radikální léčbě funkční stav jejich dolních močových cest a s jakými následky se ve svém dalším životě z tohoto hlediska potýkají?“ ptá se řečnicky v úvodu svého vystoupení J. Krhut s příslušnými grafy ze zdroje www.mou.cz/c61-nadory-prostaty/di85 promítnutými na plátně a sám si odpovídá: „Ne příliš.“

1 vložka zachytí panáka, malé i velké pivo

Problémy jsou již s metodologií stanovení samotné inkontinence – po radikální prostatektomii se symptomy dolních močových cest (LUTS) objevují poměrně často – existují data jejich o výskytu v úrovni 4–31 % s mediánem 16 % (Heesakkers J et al., Eur Urol 2017) a pro mnohé urology je i nutnost pacienta používat v poléčebném období jednu inkontinenční vložku denně poměrně dobrým terapeutickým výsledkem (jak bylo v přednáškovém sále ověřeno anonymním hlasováním). Nejtenčí vložky určené pro nejlehčí typ inkontinence dostupné na českém trhu však udávají savost dle ISO mezi 140–450 ml, což je (pro přesnou definici i inkontinentního pacienta) poměrně velké rozpětí. Po dotázání nemocného: „Kolik vložek denně spotřebujete?“ tak může jeho odpověď „Jednu“ pro urologa znamenat, že denní únik moči u dané osoby může mít objem 5 ml, ale také 450 ml. Nehovoře o případu, že pacient používá i vložky s vyšší savostí nebo že vložka nezachytí veškerou uniklou moč nebo právě není k dispozici. Pro každého z nás by jistě činilo velký rozdíl, zda nám na veřejnosti pod oblečením unikne 5 ml, nebo 450 ml moči.

„A navíc si uvědomme, že většina lékařů své uvažování o LUTS po radikální prostatektomii zaměřuje především na inkontinenci v důsledku inkompetence sfinkteru a uniká jim, že k úniku moči může i u těchto nemocných docházet též v důsledku jiných patologií, například těžké hyperaktivity detruzoru, což je nutno zohlednit při příslušné léčbě,“ upozorňuje J. Krhut a odkazuje na autory Bauer RM et al. (Eur Urol 2011), kteří udávají výskyt detruzorové hyperaktivity a snížené compliance v úrovni 32 %, zatímco hypokontraktilita detruzoru se objevuje u 9–28 % pacientů (Matsukawa Y et al., Int J Urol 2010).

Problematická je i metodologie přesného zjištění stavu LUTS daného pacienta – k údajům je možné se dobrat prostým dotazováním, fyzickou kontrolou vložek nebo dotazníkovým zjišťováním. Cesta k pravdě, na níž je poté založena terapie, však není jednoduchá. J. Krhut k tomu od řečnického pultíku uvádí: „Je samozřejmě velmi podstatné, kdo se pacienta ptá, jak se ho ptá a kde se ho ptá. Ani u nás každá ambulance jistě nevyužívá totožný způsob pro zachycení objektivního obrazu o LUTS.“ Je rozdíl, zda data pocházejí z informací samotného pacienta, nebo od lékaře. A navíc i pacientské soubory osob po radikální prostatektomii jsou poměrně heterogenní, závisí na stagingu, zvolené operační technice (ORP vs. LRP vs. RRP), či na využití určitých záchovných technik (NVB sparing, urethral length preservation, bladder neck preservation) nebo i uplatnění různých rekonstrukčních technik (anterior reconstruction, posterior reconstruction).

Jsou na tom pacienti po externí radioterapii lépe?

„Co se týká znalostí o následných LUTS, u externí radioterapie je situace ještě složitější a nepřehlednější,“ míní J. Krhut a dokumentuje svůj názor známými fakty – stav dolních močových cest často u pacienta po ozařování hodnotí onkologové a radioterapeuti, a ani nástroje těmito lékaři používané nejsou schopny LUTS správně postihnout. Využívaná skóre (RTOG/EORTC Toxicity Criteria) bývají kumulativní a zahrnují celou řadu dalších parametrů (frekvence, hematurie, dysurie) nebo urgence a inkontinenci vůbec nehodnotí (Cox ID et al., Int Rad J Oncol Biol Phys 1995). A i zde platí, že informace o případných LUTS bývají zkresleny zdrojem dat (dotazníky vs. interview) a heterogenitou pacientských skupin (různý staging, zvolená ozařovací technika, aplikovaná dávka, použití kurativní/adjuvantní EBRT). Akutní toxicitu vyžadující léčbu související s tímto typem léčby karcinomu prostaty tak některé zdroje (Fonteyne V et al., Int Rad J Oncol Biol Phys 1995) udávají okolo 17 % (frekvence) či 3 % (urgence) a chronickou pak v úrovni 5–12 % (frekvence) či s rozptylem 2–27 % (urgence). Inkontinence se objevuje u 5–12 % případů (Schaake W et al., Plos ONE 2018). End-stage bladder disease s nutností derivace pak bývá zachycena u 0–9 % pacientů (Faris S et al., Curr Bladder Dysfunct Rep 2015).

Nepodceňovat LUTS!

Výskyt LUTS indukovaných léčbou lokalizovaného karcinomu prostaty je poměrně častý a dopad na kvalitu života podstatný (Thiruchelvam N et al., BJU Int 2015). A ač to není právě nejjednodušší, o srovnání různých léčebných metod z hlediska ovlivnění kvality života se někteří autoři již pokusili (Chen RC et al., JAMA 2017) – vyhodnocením LUTS u osob s původně nenarušenou funkcí dolních močových cest se zjistilo, že po 24 měsících od intervence zůstala u radikální prostatektomie kontinence normální u 34 % pacientů, zatímco po EBRT u 73 % (n = 288, resp. 130). Ovšem LUTS není jen prostá inkontinence – při analýze všech symptomů (jímacích i obstrukčních) se situace vyrovnává a normální funkce je po obou typech těchto zákroků zaznamenávána přibližně u poloviny (sic!) těchto nemocných. U mužů s narušenou funkcí dolních močových cest již před výkonem je však úspěšnější radioterapie (24,1 % pacientů mělo po EBRT normální úroveň LUTS vs. 14,5 % po radikální prostatektomii).

J. Krhut shrnuje své sdělení na letošním kongresu: „Symptomy dolních močových cest by se urologové měli zodpovědně a komplexně zabývat i tehdy, jsou-li indukovány léčbou lokalizovaného karcinomu prostaty, jelikož pacienti s nimi budou jistě žít ještě poměrně dlouho. Oporu pro správnou diagnostiku mají v evropských i národních guidelines a k dispozici jsou také vhodné pomůcky – mikční deník, standardizované dotazníky, uroflowmetrie či poměrně objektivní vážení vložek – PWT,“ a obrací pozornost kolegů též k výdobytkům moderní techniky: „Na portálu www.urosoft.cz již mohou urologové a jejich pacienti využívat i mobilní aplikaci a řadu pomůcek pro optimální diagnostiku, sledování i léčbu LUTS, jakož i pohodlný přenos relevantních dat od nemocného k lékaři.“

Správná diagnostika LUTS je předpokladem úspěšné léčby a řadě pacientů je již dnes možno nabídnout účinnou a smysluplnou terapii (Mottet N et al., EAU Guidelines, Barcelona 2019).

(red)