Léčit diabetika 2. typu inzulinem, nebo ne?

Patofyziologickým podkladem vzniku diabetes mellitus 2. typu je vždy kombinace inzulinové rezistence a relativního a později i absolutního deficitu inzulinové sekrece. I proto je inzulinová léčba nedílnou součástí antidiabetické terapie. V praxi však často dochází k jejímu pozdnímu podání a tím k celkově neuspokojivé kompenzaci pacientů s delší anamnézou diabetu 2. typu. Aplikace inzulinu je totiž jak u některých diabetiků, tak u lékařů spojena s mnoha obavami. Jak moc je třeba se inzulinoterapie obávat? Je podávání bazálního inzulinu bezpečné z pohledu kardiovaskulárních rizik?

U diabetiků 1. typu (DM1) je inzulinoterapie předpokladem k přežití, neboť inzulin je životně důležitý a nenahraditelný hormon, jehož absolutní deficit je letální. Intenzifikovaná terapie moderními inzulinovými analogy přiblížila životní prognózu diabetiků 1. typu osobám bez diabetu.

Poněkud složitější je situace u diabetiků 2. typu (DM2), i když také u nich se předpokládá, že defekt sekrece inzulinu hraje klíčovou roli v patofyziologii jejich onemocnění a že samotná inzulinová rezistence pro rozvoj DM2 nestačí. Fenotyp pacientů s DM2 je však velmi různorodý, přičemž krajní fenotypy sahají od nemoci podobné DM1 až po těžkou inzulinovou rezistenci s hyperinzulinismem. Rozhodování při výběru vhodné terapie pro DM2 dále komplikuje i široká nabídka neinzulinových léků. Bohužel postrádáme markery, které by u konkrétního pacienta predikovaly její dobrou účinnost a bezpečnost.

Lepší časná indikace než „borec na konec“

Cílem léčby DM2 by mělo být především dosažení cílové kompenzace, což se u řady pacientů při použití neinzulinových antidiabetik dlouhodobě nedaří. A právě za této situace je na místě zvážit indikaci k terapii inzulinem. V praxi je inzulinoterapie indikována podle uvážení a zkušeností lékaře v různých fázích rozvoje diabetu – někteří diabetologové („ranní ptáčata“) ji zahajují brzy s pomocí bazálního inzulinu, jiní s léčbou inzulinem vyčkávají („váhavý střelec“), další ji indikují až jako intenzifikovaný režim, když dlouhodobě selhává vše ostatní („borec na konec“).

Léčba bazálním inzulinem se přitom doporučuje již od časných stadií diabetu, neboť odpovídá fyziologické povaze onemocnění a zpomaluje proces vyčerpávání beta-buněk. Časná efektivní inzulinoterapie zlepšuje prognózu pacienta a snižuje riziko rozvoje diabetických komplikací.

Není bez zajímavosti, že inzulinoterapie má nejvyšší potenciál snížení HbA1c. Lze ji individuálně přizpůsobovat potřebám pacienta tak, aby nedocházelo k projevům nežádoucích účinků (hmotnostní přírůstek, vznik hypoglykemie), na druhou stranu je spojena s většími nároky kladenými na samotného pacienta a bez jeho aktivní titrace nelze očekávat uspokojivé výsledky.

Jsou obavy na místě?

Exogenní hyperinzulinemie vznikající při inzulinoterapii je na druhou stranu spojována s řadou patofyziologických procesů, jež se mohou podílet na akceleraci aterosklerózy, a s jejich následky v podobě kardiovaskulárních příhod. Pokud však u pacienta nedojde k významnějšímu nárůstu hmotnosti (dodržuje doporučení týkající se životního stylu a racionální stravy), jeho kardiovaskulární riziko se příliš nezvýší.

Také platí, že diabetes zvyšuje riziko srdečního selhání a že přítomnost srdečního selhání vede k růstu mortality pacientů s diabetem. Mechanismus vzniku srdečního selhání u diabetiků je však komplexní a zahrnuje kromě ischemické choroby srdeční i změny navozené hypertenzí, zvýšenou aortální tuhostí, poruchami srdečního rytmu, renální nedostatečností a v neposlední řadě i metabolickým poškozením myokardu, tzv. diabetickou kardiomyopatií. Kromě toho rozvoj srdečního selhání může být negativně ovlivněn některými antidiabetiky.

A jak působí v tomto ohledu inzulin? Snižuje natriurézu a tím zvyšuje retenci vody v organismu, což přispívá k růstu rizika srdečního selhání. Iniciace intenzivní léčby inzulinem tak může být kauzální příčinou manifestace srdečního selhání u pacientů s hyperglykemií a glykosurií indukovanou osmotickou diurézou. Proto je dobré na to myslet a v případě potíží podat diuretika.

Není inzulin jako inzulin

Od objevení inzulinu v roce 1922 došlo na poli vývoje nových inzulinových přípravků k dramatickému posunu. Dnešní nejmodernější inzulinová analoga 2. generace disponují přesvědčivými důkazy o vysoké účinnosti a bezpečnosti této léčby, včetně kardiovaskulární. Například vliv léčby inzulinovým analogem glargin na kardiovaskulární komplikace u osob s těžkou aterosklerózou a časnými stadii dobře kompenzovaného diabetu a prediabetu hodnotila rozsáhlá prospektivní randomizovaná studie ORIGIN, která potvrdila, že podávání inzulinu glargin nevedlo během více než 6 let ke zvýšení incidence kardiovaskulárních příhod a ani nádorů. Kromě toho podávání inzulinu glargin nevedlo k významnému zvýšení rizika hypoglykemie ani k podstatnému přírůstku hmotnosti. Studie DEVOTE pak přinesla také průkaz kardiovaskulární bezpečnosti i pro inzulinový analog degludek.

Kombinace nabízí ještě více

Obavy z podávání inzulinoterapie pacientům s diabetem 2. typu tak nejsou na místě. Inzulin je jedno z nejúčinnějších antidiabetik a prakticky nemá kontraindikace. Při snaze léčit k cílovým hodnotám se bez něj diabetologové v mnoha případech DM2 neobejdou. V rámci intenzifikace terapie je pak velmi výhodná i kombinace bazálních inzulinů s jinými antidiabetiky. Bazální dávka inzulinu v takovém případě působí proti mechanismům glukotoxicity a pomáhá zachovat sekreční kapacitu beta-buněk pankreatu na prandiální podnět, přidaná neinzulinová léčba (inkretiny) zlepšuje postprandiální glykemii fyziologičtějším způsobem než bolusový inzulin a snižuje celkovou glykemickou zátěž (SGLT2 inhibitory, agonisté receptoru pro GLP-1) či zlepšuje inzulinovou rezistenci (metformin a pioglitazon). To v konečném důsledku umožňuje snížit dávku inzulinu potřebnou k dosažení cílové kompenzace. Nejnovější fixní kombinace bazálního inzulinu s agonistou receptoru pro GLP-1 navíc nabízejí komplementární účinek jak na lačnou, tak i postprandiální glykemii po jedné injekční aplikaci denně, tedy ve stejném režimu jako při léčbě samotným bazálním inzulinem.

Správná rozvaha a spolupráce pacienta je podmínkou

Navzdory mnoha přednostem zůstává inzulinoterapie léčbou jen pro některé diabetiky 2. typu. Podmínkou uspokojivých výsledků je správná terapeutická rozvaha na straně lékaře, ale také nezbytná adekvátní spolupráce na straně pacienta (selfmonitoring, titrace).

Jestliže však diabetik 2. typu při inzulinoterapii dokáže zlepšit svou kompenzaci při aplikaci přiměřené dávky (do 0,6 IU/kg a den), nemá hypoglykemie a nezvyšuje svou hmotnost, není podle MUDr. Barbory Doležalové důvod se inzulinu obávat.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na Kongresu ambulantní diabetologie „Aktuality v diabetologii Poděbrady 2018“ přednesli:
MUDr. Barbora Doležalová
IDE CR, s. r. o. – interna, diabetologie, endokrinologie Chrudim,
Katedra klinických oborů, Fakulta zdravotnických studií Univerzity Pardubice
prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA
Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha