Léčbu ulcerózní kolitidy je třeba personalizovat, optimalizovat a eskalovat!

Tuto otázku vznesl od řečnického pultíku na letošním XXXV. Slovenském a českém gastroenterologickém kongresu, který proběhl v Bratislavě, MUDr. Miloš Greguš, Ph.D., z Gastroenterologického a hepatologického centra Nitra a V. interní kliniky Univerzitní nemocnice v Bratislavě-Ružinově. Ihned poté zúčastněným kolegům a kolegyním předložil k posouzení několik uspokojivých odpovědí a aktuálních odkazů na literární zdroje.

Je třeba zamýšlet se nad ulcerózní kolitidou (UC) jako nad progresivním onemocněním, dále nad dosažitelnými terapeutickými cíli a samozřejmě nad tím, jak těchto cílů dosáhnout. Jak popsal Soldberg v roce 2009 ve Scandinavian Journal of Gastroentrology, UC je chronická choroba, která má u zhruba 50 % nemocných nepříznivý průběh s různě intenzivními chronickými příznaky a delšími či kratšími remisemi. Toto progresivní onemocnění má postupem času potenciál zatížit svého nositele pseudopolypózou a přemosťující fibrózou (u 5–48 % nemocných), strikturami (v 1,5–11 % případů po 14,5 roku trvání) i zesílením klinických projevů (Torres J et al., Inflamm Bowel Dis, 2012), jakož i kolorektálním karcinomem doprovázejícím nespecifické střevní záněty (IBD), jehož riziko je u těchto nemocných 2,5× vyšší než u obecné populace (Jess T, CGH 2012; Magro et al., Journal of Crohn’s and Colitis, 2017), a také následnými kolektomiemi a do jisté míry i stále opomíjenou anorektální dysfunkcí.

Co očekávají od léčby nemocní a co jejich lékaři?

Nemocní si přejí, aby se zbavili příznaků onemocnění, aby se u nich neobjevily nežádoucí účinky terapie, aby nemuseli podstoupit chirurgický zákrok, aby se mohli vrátit k normálnímu plnohodnotnému životu a aby nemuseli příliš často docházet k lékaři. Lékaři od léčby UC oproti tomu očekávají, že se jim podaří stabilizovat stav pacienta, minimalizovat nežádoucí účinky poskytované léčby, zabránit invalidizaci nemocného. Dále si přejí, aby cena léčby nebyla nedosažitelná, aby ji bylo možné bez problémů uhradit a aby kvalita života pacienta byla co nejvyšší, pokud možno ve fázi klinické remise s úplnou absencí symptomů onemocnění, jelikož již i poměrně nízká aktivita UC kvalitu života ovlivňuje vcelku nepříjemně (Panés J (BMC Gastroenterol, 2015). Ne vždy se přitom klinická remise kryje s remisí endoskopickou, jak u rektálního krvácení/frekvence stolic ukázali Colombel J-F et al. (Gut, 2016), kdy pacienti s nulovým Mayo Endoscopic Subscore (MCSe) i nadále udávali subjektivně podstatně obtěžující příznaky UC. Pozorné naslouchání informacím od pacientů je pro lékaře velmi důležité i přesto však může být endoskopická remise s vymizením ulcerací a erozí střevní sliznice vhodným ukazatelem léčebného úspěchu. Zůstává k diskusi, zda oproti ECCO Statementu 6A u nemocných s UC ambiciózně netrvat u úspěšné udržovací léčby, kromě klinické a endoskopické remise bez podávání kortikosteroidů, i na histologické remisi. U většiny pacientů s IBD totiž i v klinické remisi přetrvává histologický zánět sliznice střeva (Baars JE et al., Inflamm Bowel Dis, 2012). Kombinovaná endoskopická a histologická remise UC zlepšuje celkové výsledky, a to i co se týká nutnosti hospitalizací, kolektomií či počtů remitujících pacientů bez kortikoidů (Bryant RV et al., Gut, 2016). I přes aktuální tvorbu a validaci histologického indexu nicméně standardní definice histologické remise doposud není stanovena a budou ji muset po dalších diskusích určit patologové.

Jak tedy uspokojit pacienty s UC a vrátit je do normálního života?

Určitě tak, že lékařům bude dobře známá rodinná anamnéza nemocných, budou správně vnímat prediktory nedobré prognózy a proximální extenze UC a budou schopni optimalizovat léčbu. Proximální extenzi UC je možné predikovat, pokud v rodině pacienta existuje historie onemocnění IBD, jestliže ke stanovení diagnózy došlo u dané osoby opožděně (o > 6 měsíců), pacient má v době stanovení diagnózy nižší věk a je v tomto období nutné tlumit jeho chorobu kortikoidy, jakož i při nedostatečné odpovědi na léčbu (> 3 relapsy za rok) a samozřejmě při přítomnosti primární sklerózující cholangitidy (Torres J et al., J Crohn Colitis, 2016).

Je rozhodně potřebné, aby lékaři uměli správně načasovat podávání biologické léčby a tuto terapii nemocným personalizovali. Čím dříve bude biologická léčba zahájena, tím lepší výsledky lze očekávat. To koneckonců ukazuje i analýza výsledků studií SUTD, PRECISE 2, CHARM, SONIC, GETAID a ACCENT s ohledem na dobu trvání onemocnění při nasazení hodnocené léčby subjektům – čím dříve zde byla biologická léčba zahájena, tím vyšší byl posléze podíl pacientů v remisi.

Personalizovat, optimalizovat a eskalovat!

K personalizaci léčby UC se dříve přistupovalo víceméně empiricky, kdy se terapie uzpůsobovala aktuálnímu stavu nemocného, nyní je běžnější reaktivní přístup, který využívá sledování hladin biologických léčiv i příslušných protilátek k úpravám terapie, optimálně v pravidelných intervalech. Tak je možné identifikovat pacienty, pro něž by empirický přístup k léčbě ani nebyl vhodný, správně u nich eskalovat/intenzifikovat terapii týmž přípravkem i odhalit u nich nutnost přechodu k jinému biologiku.

 

(red)