Léčba žilní trombózy endovaskulárně

Na semináři MasterClass 2019 seznámil přítomné kolegy s postupy a aktuálním vývojem v oblasti endovaskulární terapie žilního tromboembolismu MUDr. Miroslav Chochola, působící na II. interní klinice – klinice kardiologie a angiologie při VFN a 1. LF UK v Praze. Rozvedl, proč má – kromě ochrany žilních chlopní – smysl léčit hlubokou žilní trombózu (DVT) právě tímto způsobem.

„Proč tedy vlastně léčit DVT katetrizačními technikami, kromě ochrany funkce žilních chlopní a minimalizace rizika rekurence tohoto onemocnění?,“ táže se řečnicky v úvodu svého sdělení M. Chochola a ihned objasňuje: „Kromě těchto samozřejmých preventivních a terapeutických aspektů je cílem každé léčby DVT i předcházení rozvoji posttrombotického syndromu, jakož i plicní hyperzenze a plicní embolie, která se do 2 let objevuje až u 3,8 % nemocných.“ Ani v případě posttrombotického syndromu se nejedná o nízké cíle – po symptomatické DVT se tento syndrom objevuje u 20–50 % nemocných a jeho těžká forma se vyskytuje u 5–10 % pacientů s DVT (Kahn SR, Ginsberg JS, Arch Intern Med 2004;164:17–26Pengo V et al., N Engl J Med 2004;350:2257–2264).

Proč tak často selhává antikoagulační a chirurgická léčba?

„V nízkoprůtokovém řečišti (typicky v ilikofemorální oblasti) nedokáží antikoagulancia v dostatečné míře odstranit trombus v celé délce ošetřovaného úseku (až > 8 mm) a též endogenní fibrinolytická kapacita bývá v těchto případech nízká. Organizace trombu je také svázána s různým stupněm okluze postižené žíly, i vlivem poškození chlopenního aparátu v pánevní oblasti a především i mimo ni,“ uvádí M. Chochola a doplňuje: „Ani chirurgická či systémová trombolytická léčba nedokáže napravit často se objevující organické změny v ilikokavální junkci a není řešením ani s ohledem na anatomii dolní duté žíly.“

Nedostatečná eradikace trombu z distálních regionů (často až s výskytem 20 % reziduí) i další patologické změny v ilikokaválním regionu mnohdy následně vedou k odtékání krve z dolních končetin kolaterálním řečištěm (často i silně zbytnělým na břiše či v podbřišku), což nemocné velmi poškozuje, právě žilní hypertenzí, insuficiencí chlopní, posttrombotickým syndromem a různými kombinacemi těchto defektů (a chronickou bolestí, otoky a pocity únavy či tíhy v postižené končetině).

Čili o antikoagulanciích ani neuvažovat?

„Například v doporučeních pro léčbu flebotrombózy pánevních žil je uvedeno, že délka antikoagulační léčby u osob podstupujících endovaskulární terapii žilního trombembolismu by se neměla lišit od nemocných, kteří endovaskulárně léčeni nebyli (1C), a že použití samotné mechanické trombektomie bez lokální trombolýzy se nedoporučuje (2C),“ uvádí M. Chochola odkazujíc na zdroj Kearon C et al. (Chest 2016;133:454S–545S).

Endovaskulární léčba přitom má poměrně dobré výsledky: její primární úspěšnost dle literatury činí 85 %, dlouhodobá průchodnost ošetřených žil (v horizontu 2–5 let) se vykazuje v 80 % případů, riziko všech krvácení (především lokálních) existuje u 8 % případů a riziko intrakraniálního krvácení je podobné jako u klasické antikoagulace – okolo 0,2 % (Patterson BO et al., Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010;30:669–774).

Endoskopické metody jsou účinné (nikoli však všespásné)

Prvním větším klinickým hodnocením dokladujícím dobrou účinnost endovaskulární léčby byla americká studie ATTRACT (n = 692), která hodnotila především kombinaci PCDT (farmakomechanické katétrem směrované trombektomie) a aplikaci tkáňového aktivátoru aktilýzy (rt-pA), jejíž design byl nicméně hojně kritizován za zařazování nepříliš vhodných subjektů (s čerstvou i s dříve prodělanou DVT). Každopádně výsledky takto využité perkutánní mechanické trombektomie (aktuálně nejčastěji prováděné odsáváním rozrušených trombů pomocí systémů AngioJet či Trellis) ukázaly 74% primární úspěšnost, avšak také v ošetřené i neošetřené skupině stejnou míru výskytu jakýchkoliv posttrombotických syndromů po 2 letech, a dokonce mírný trend k rekurenci DVT u léčené kohorty (Vedantham S, International Society on Thrombosis and Haemostasis 2017).

„Jsou-li dodrženy indikace a kontraindikace, je trombolytická endovaskulární léčba dostatečně účinná a prosta zásadních komplikací,“ uvádí M. Chochola. Kontraindikacemi je především maligní onemocnění ošetřovaného, těhotenství nebo šestinedělí, vysoký věk a závažné komorbidity, jakož i stáří trombózy více než 1 měsíc, intrakraniální krvácení v pacientově anamnéze, iktus < 12 měsíců před výkonem, nekontrolovaná hypertenze a některé další.

„U nás provádíme většinou klasickou trombolýzu vedenou punkcí podkolenní žíly pod ultrazvukovou kontrolou a zavedením pouzdra s katétrem, jímž proudí trombolytikum v dávce 1 mg/h, a následně přistupujeme k odstranění organické příčiny v oblasti ilikokavální junkce, a to nejčastěji stentem,“ osvětluje shromážděným kolegům M. Chochola a upozorňuje právě na tuto anatomickou lokalitu, kritickou pro častý vznik DVT: „V oblasti ilikokavální junkce totiž dochází ke křížení pravostranné a. iliaca s levostrannou v. iliaca communis a v kombinaci s útlakem přiléhajícího obratle právě v tomto zúžení často pozorujeme tvorbu trombózy, tzv. Mayův-Thurnerův syndrom.“ K odstranění této překážky (a obtíží pacienta) jsou určeny stenty.

Proč stenty selhávají?

Trombolytické zákroky v oblasti anatomicky náročné ilikokavální junkce je pro chirurgii i technologii výzvou – zavedené stenty bylo donedávna nutno až ve 25 % případů reoprerovat z důvodu jejich praskání, perforací, zkroucení a následně vznikajících retrombóz. Dříve používané stenty také mívaly nízkou radiální sílu a jejich průsvit se po aplikaci snižoval. Při vývoji a vylepšování těchto pomůcek bylo nutné vyřešit i hrozbu distální migrace a počítat i s jejich kompresí v místě junkce. Prevencí je zavedení stentu do dolní duté žíly až do hloubky 5 cm a též materiály moderních produktů jsou již nyní materiálově optimalizované a mechanicky odolnější.

„Dobrou pomůckou je v této souvislosti také monitorace intervence intravaskulárním ultrazvukem (IVUS) s kontrolou zavedení a rozvinutí stentu, jež můžeme angioplasticky či jiným způsobem optimalizovat,“ vysvětluje přednášející tuto poutavou problematiku za pomoci fotografií ze svého pracoviště. Dalším snímkem upozorňuje také na nebezpečí „poddimenzování“ použitého stentu oproti anatomickým poměrům ve femorální a pánevní oblasti – hrozí při něm zúžení ošetřené žíly a přetrvávající žilní hypertenze i při dobré průchodnosti a iatrogenní nekorigovatelná stenóza v dané oblasti.

V závěru své přednášky její autor konstatuje: „Katetrizační léčba DVT obecně poměrně dobře snižuje příznaky onemocnění i závažnost posttrombotického syndromu a její včasná indikace dokáže tomuto syndromu u nemocných úplně zabránit. S rozvojem technologií a technik, a také se zvyšováním kvality realizujících pracovišť, se zlepšují i výsledky, co se týká primární úspěšnosti léčby i průchodnosti stentovaných žil.“

Zásadní je samozřejmě správný výběr nemocných, dodržení indikačních a kontraindikačních kritérií a využívání IVUS při kontrole stentingu.

„A nezapomínejme, že až 80 % endovaskulárně léčených pacientů s DVT jsou ženy – zaznamenávaný určitý příznivý vývoj u nich se objevujících rizikových faktorů je snad možné do jisté míry – kromě stále širšího využívání moderních antikoagulancií v naší praxi – připsat i pozitivnímu vývoji v jimi používané hormonální antikoncepci,“ zakončuje své sdělení M. Chochola.

(red)