Léčba těžkého astmatu pohledem farmakoekonoma

Podle zahraničních dat z reálné praxe postihuje těžké astma zhruba 3–10 % všech astmatiků. Tito nemocní mají významně nižší kvalitu života než běžná astmatická populace, včetně omezení denních činností, fyzické aktivity či pracovní produktivity, a jsou ve vyšším riziku úmrtí. Novou naději pro ně představují inhibitory interleukinu 5 (IL-5), které mají léčebný potenciál s vysokým dopadem na zdravotní systém i společnost. Otázkou je, kolik pacientů s refrakterním astmatem by k podávání biologik bylo vhodných. Původní střízlivé odhady hovořily o několika málo stovkách nemocných. Z výsledků několika klinických studií lze však odhadovat, že v ČR by z této biologické léčby mohlo profitovat výrazně více astmatiků.

Nejen pro farmakoekonomické analýzy jsou stěžejní údaje z reálné praxe, které zahrnují informace o zdravotním stavu nebo způsobu poskytování zdravotních služeb a jež mají povahu „big data“. Celosvětově jsou uváděny tři základní zdroje „real world“ dat – elektronické pacientské záznamy, klinické registry a administrativní údaje plátců péče, které jsou výhodné v tom, že pracují s velkými objemy informací. Co se týká těžkého astmatu, recentní francouzská studie (Bourdin A et al., J Allergy Clin Immunol Pract 2019), využívající právě databáze plátců zdravotní péče, ukazuje, že takto nemocní mají významně vyšší náklady na léčbu, výskyt komorbidit a mortalitu než obecná populace včetně té „běžné“ astmatické. Obdobné závěry přináší i americká práce Chasteka B et al., která byla publikována v J Manag Care Spec Pharm 2016 a zahrnovala více než 63 000 astmatiků, přičemž necelá 3 % trpěla těžkým astmatem (≥ 2 exacerbace ročně). Vyplývá z ní, že pacienti s těžkým astmatem jsou pro zdravotní systém násobně nákladnější ve všech analyzovaných položkách (farmakoterapie, hospitalizace, návštěva lékaře, komplikace) než osoby, které se do tohoto stadia nemoci nedostanou nebo dobře odpovídají na léčbu.

Počet astmatiků indikovaných k biologické léčbě podle NICE

Pokud jde o úhradu inhibitorů IL-5 u dospělých nemocných s těžkým refrakterním eozinofilním astmatem, například benralizumab je hrazen u jedinců, kteří dodržují zákaz kouření, měli během 12 měsíců před zahájením léčby dokumentovány minimálně 300 eozinofilů/µl periferní krve a nejméně 4 těžké exacerbace navzdory vysokým denním dávkám inhalačních kortikosteroidů a přidané udržovací léčbě, nebo užívali perorální kortikoidy v dávce ekvivalentní nejméně 5 mg prednizonu denně po dobu alespoň 6 měsíců (pozn. red.: Úhradová kritéria jiných anti-IL-5 přípravků se mohou mírně lišit). Kolik astmatiků potenciálně odpovídá těmto kritériím? Odhady se poměrně odlišují a není jednoduché je vyčíslit, neboť je třeba zkombinovat tři nesourodé charakteristiky: fenotyp astmatu, typ léčby a klinické příznaky. Podle zahraničních údajů je odhadováno, že s těžkým refrakterním astmatem se léčí cca 2,5–5 % osob z celé populace astmatiků, přičemž čtvrtina až polovina má astma eozinofilní a zhruba čtvrtina je vhodná k podávání biologik. Podle britského národního institutu NICE je v Anglii a Walesu k biologické terapii vhodných cca 16 000 pacientů, při přepočtu na českou populaci (6násobně menší počet obyvatel) jde zhruba o 2 700 nemocných.

Kolik pacientů plní úhradové podmínky v ČR?

Z dostupných tuzemských dat Zdravotní pojišťovny Ministerstva vnitra ČR (ZP MV ČR), u které je pojištěno přibližně 1,3 miliónu pojištěnců, vyplývá, že astmatem trpí cca 5 % z nich, tudíž 65 000 pacientů, a že jejich podíl mírně vzrůstá, což odpovídá celopopulačním odhadům. Z pohledu farmakoterapie vykázané u pojištěnců ZP MV ČR v roce 2017 (jeden pacient mohl být v rámci roku vykázán ve více skupinách léčiv) tvořili majoritu jedinci léčení fixní kombinací inhalačních kortikoidů a LABA (IKS+LABA; přibližně polovina) a dále nemocní užívající SABA (přibližně třetina), nízké dávky inhalačních kortikoidů byly evidovány přibližně u čtvrtiny a překvapivě takřka pětina astmatiků byla léčena perorálními kortikoidy. Nejvíce finančních prostředků pak bylo v roce 2017 vynaloženo za preskripci fixních kombinací IKS+LABA a antagonistů leukotrienů, na které pojišťovna vydala cca 86 % (cca 100 milionů Kč) z finančního objemu alokovaného pro léčbu astmatu. Analýza údajů ZP MV ČR rovněž poukázala na míru užívání perorálních kortikoidů a s tím spojených komorbidit. Bylo zjištěno, že v roce 2017 spotřebovalo nejméně 90 obvyklých denních terapeutických dávek perorálních kortikoidů 1 905 pacientů, což znamená zhruba 3 % astmatiků ze sledované populace, přičemž tento počet zůstal konstantní i v dalších letech. Jde o skupinu nemocných, jež pravděpodobně není schopna svou chorobu kontrolovat bez systémové kortikoterapie a která by velmi profitovala z biologické léčby.

Pozor na rizika systémové kortikoterapie

Přitom je známo, že kortikoidy v suprafyziologických dávkách negativně ovlivňují všechny orgány a tkáně organismu. Proto nepřekvapí, že nadměrné podávání systémových kortikoidů bylo u klientů ZP MV ČR ve výše zmíněné analýze asociováno a některými typickými komorbiditami. Nejčastěji byly u takto léčených astmatiků prokázány některé infekční a parazitární nemoci (cca u 25 %), diabetes 2. typu (cca u 15 %), osteoporóza (cca u 15 %), glaukom (cca u 9 %) nebo katarakta (cca u 9 %) a další. Nejen z těchto údajů vyplývá, že komorbidity vznikající v důsledku vysokých dávek kortikoidů dále zvyšují náklady a zhoršují prognózu astmatiků. V řadě případů jsou počty nemocných s danou komorbiditou vyšší, než je populační průměr, a to jsou uvedené odhady ještě velmi konzervativní, protože je známo, že vykazování vedlejších diagnóz v datech zdravotních pojišťoven není vždy zcela precizní.

Nová cílená biologická léčba (anti-IL-5) má tak velký léčebný potenciál s vysokým dopadem na pacienty, zdravotní systém i společnost.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na sympoziu společnosti AstraZeneca v Národním domě na Vinohradech v roce 2019 přednesl:
MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D.
Institut pro zdravotní ekonomiku a technology assessment (iHETA), Praha