Léčba refrakterních pacientů s IBD – kam až je možné zvednout laťku očekávání?

S malou nadsázkou – blíží se růžová budoucnost, plná spokojených ex-pacientů trpících dříve nespecifickými střevními záněty (IBD). A refrakterní pacienti s úporným a vzdorujícím onemocněním vymizí. Nevymřou! Vyléčí se! Cíl jejich lékařů nicméně zůstane stejný: vyšší kvalita života a klinická, endoskopická, biologická i objektivní remise. Laťka pro výsledky léčby se zvyšuje a díky novým léčivům, schopnostem lékařů i dalším nárokům nemocných ji bude možno posouvat výše stále častěji. Není to sci-fi?

Je to vůbec IBD? Nejen u refrakterních pacientů je právě tohle základní otázka, která se nad trpícím pacientem často vkrádá do lékařovy mysli. Není nijak výjimečné setkat se například s tzv. nivolumabovou kolitidou po anti-CLTA-4 léčbě metastatického melanomu, kdy se již po podání druhé dávky dostavují úporné průjmy, i s frekvencí 15× za 24 hod. Příčinou prudkých střevních potíží může být pochopitelně infekce (TBC, yersinióza, CMV, HSV, histoplazmóza). Nebo i strukturální postižení střeva (Meckelův divertikl) či ischemie (třeba idiopatická myointimální hyperplazie mezenterické tepny). Nemohou za zhoršením stavu stát polékové komplikace, třeba i po nehlášeném požití některých volně-prodejných přípravků (nesteroidní antirevmatika, olmesartan)? A co celiakie (ať už s IBD či bez)? Nebo neoplazmata (Kaposiho sarkom, lymfomy, leukemie atd.)? Zvažovat autoimunitní nebo eozinofilní enteritidu? Segmentální kolitidu (SCAD)? Endometriózu? Jistě, IBD mohou být maskovány řadou patologických stavů, navíc mnohdy chronických či vzdorujících léčbě.

Refrakterní pacienti

Stav refrakterního nemocného se nezlepšuje i přes terapii vysokými dávkami léčiv – autor sdělení dokumentuje tuto situaci kazuistikou pacientky trpící znenadání krvavými průjmy a křečemi po devítileté spokojenosti s léčbou 5-ASA). Ano – vždy je nutné uvažovat o infekci. Třeba klostridiové infekce jsou u IBD časté – u ulcerózní kolitidy (UC) bylo zaznamenáno 512 případů na 100 000 pacient-roků, přičemž 377 vyvolalo agens Clostridium difficile a jen 99 bylo zaznamenáno u pacientů bez IBD (Singh, H. et al., Gastroenterology, 2017). Může se ale kdykoliv jednat i o E. coli, salmonely, noroviry nebo cytomegalovirus (CMV). Zde dovedou lékaři napomoci i samotní nemocní, často hlásí, že toto vzplanutí jejich problému „je jiné než obvykle“. Nejlepší je tedy potenciálního původce ihned ověřit pomocí testů než klinický stav léčit generálně kortikoidy. Asi 2–7 % IBD pacientů může mít střevo kolonizováno i bez infekčních projevů, k vidění jsou i jedinci s velmi nízkými hladinami CMV, jejichž stav ani léčbu nevyžaduje (samozřejmě při zvážení poměru rizika a benefitů takového přístupu).

Teprve je-li vyšetření na infekční agens negativní, je možné začít podávat kortikoidy a případně nasadit záchrannou léčbu cyklosporinem.

„Zvedání laťky“ v péči o pacienty s IBD

Co potěší lékaře? Třeba věta: „Pane doktore, konečně se cítím docela dobře“. Ale stačí to, že se pacient aktuálně cítí „docela“ dobře? Že se dokázal přizpůsobit určitému střevnímu dyskomfortu, lehčím průjmům, vyšší únavnosti, chronickým bolestem břicha a ztlumenému zánětu? Je taková klinická remise dostačující? A co střevo – rovněž „docela“ dobré? A jak to bude za rok, přijdou komplikace? Vzplanutí zánětu, hospitalizace či operace? Klinická remise nemusí znamenat pacientovu šťastnou budoucnost. A ta by v léčbě IBD asi měla být „základní výškou laťky na stojanech“.

Bude tedy dostatečným dosažení biologické remise? Mohlo by být (alespoň pro příštích 12 měsíců). Ani ne kvůli tomu, že se nemocný bude cítit dobře, ale hlavně i pokud sliznice „vypadá dobře“. Ale pozor – zde ovšem ani „pěkný“ endoskopický obraz nemusí znamenat až tak mnoho, ani endoskopie není dokonalá. Na Mayo Clinic aktivní Crohnovu chorobu při porovnání vyšetřovacích metod odhalila SBFT fluoroskopie v 65 % případů oproti 74 % u ileokolonoskopie a 83 % u CT enterografie i kapslové endoskopie – každá z těchto metod tedy určitý podíl lézí nezaznamenala (Solem CA, Gastrointest Endosc, 2008).

Spoléhat na vyšetření biomarkerů? Jsou poměrně levná, avšak také poměrně nespecifická a výsledky leckdy proměnlivé (infekce zvedá hodnoty CRP i FCP). A vyšetření fekálního kalprotektinu může být falešně negativní a výsledky se mohou měnit u různých vzorků stolice stejné osoby i ve stejný den (!)

Podstatnou metou je tedy pravděpodobně histologické remise – stav bez probíhajícího zánětu a s vyhojením strukturálních změn (a úpravou bazální plasmocytózy, eozinofilů i neutrofilů), která se pojí s lepšími dlouhodobými výsledky terapie, častěji po intenzivnější léčbě (Bessisow T., AJG 2012; Hefti, Dis Col Rect, 2009; Melson, Dis Col Rect, 2010; Rutterm, Gastroenterology, 2004).

Treat for future!

Pacienti ovšem někdy proti dlouhodobější a intenzivnější léčbě protestují – příznaky přece ustoupily a cítí se teď už skvěle! Mikroskopické záněty ve střevě je nezajímají a silnější terapii mnohdy odmítají. Přesto by měla být objektivní remise tou „laťkou“, k níž je třeba se stále přibližovat! Ani preventivní snižování krevního tlaku či hladiny glukózy k normálním hodnotám přece neznamená, že pacientovi bude ještě lépe. Prodlouží se ovšem doba, po kterou se tak bude moci cítit. I u IBD by tedy léčba s vizí klidné budoucnosti měla být podstatná pro nemocného i lékaře. A nemocný by se to od svého specialisty měl dozvědět.

S dalším vývojem a vylepšováním přípravků určených k terapii IBD se v tomto směru vyvine asi i ambulantní léčba těchto nespecifických zánětů, která by měla předcházet budoucím komplikacím, byť určitě s prokazováním efektivity vynakládaných prostředků a s prospektivními studiemi zaměřenými na tuto problematiku.

 

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 10. ročníku sympózia Biologická léčba 2017 v Praze přednesl:
prof. Peter D.R. Higgins, Ph.D., M.Sc.
University of Michigan, Ann Arbor, USA