Léčba karcinomu prsu u žen starších 70 let? Hlavně neškodit!

Ačkoli je více než třetina žen s karcinomem prsu ve věku nad 70 let (a 10 % dokonce nad 80 let), stojí tato skupina pacientek dosud stále tak trochu na okraji zájmu. O to víc u ní platí, že při zvažování léčby je třeba individuální přístup a pečlivé zhodnocení rozsahu onemocnění i komorbidit, přičemž je třeba respektovat přání nemocné. Ukazuje se totiž, že mnoho starších žen lpí na zachování prsu více, než je tomu v případě těch mladších.

Terapie nádoru prsu vyžaduje komplexní přístup včetně řešení průvodních chorob vyplývajících z vyššího věku. Většina klinických studií je však zaměřena na ženy mladší 70 let  výsledky léčby jsou pak přenášeny do vyšších věkových skupin. U pacientek ve věku ≥ 80 let je účinek adjuvantní terapie prakticky neznámý, protože nejsou k dispozici relevantní data. Z uvedených důvodů dochází často k nedostatečné, nebo naopak zbytečně náročné léčbě.

Pokud se týká chirurgických operací nemocných s karcinomem prsu ve věku ≥ 70 let, mastektomie a konzervativní výkon jsou standardním řešením, pokud je pacientky neodmítnou. Spousta starších žen totiž lpí na zachování prsu, mnohdy daleko více než ty mladší, a nechtějí dožít jako mutilované. Ukazuje se, že pacientky, které podstoupily mastektomii, a přitom ji nechtěly, to snášejí výrazně hůře a jejich kvalita života je mnohem nižší. Rozhodně by tedy nemělo platit, že u každé starší ženy má být paušálně indikována mastektomie. Na druhé straně je známo, že operace prsu jsou v této věkové skupině relativně velmi dobře tolerovány (mortalita pod 1 %), terapie by se proto měla řídit celkovým psychosomatickým stavem, nikoli jen počtem roků (biologický věk má větší význam než faktický věk kalendářní).

Jak upozorňuje práce P. Tesařové již z roku 2012, publikovaná v Rep Pract Oncol Radiother, a jak potvrzují i další práce, zatím neexistuje jednoznačné mezinárodní doporučení pro léčbu 65letých a starších žen. Zaznívají proto naléhavé požadavky na nové studie. Podle International Society of Geriatric Oncology by pacientky ve věku ≥ 70 let měly mít stejnou léčbu jako mladší ženy, naproti tomu mají více komorbidit a relativně omezenou dobu dožití (zprávy National Vital Statistics Reports udávají u 80letých průměrné dožití 9,7 roku). Většina studií se shoduje, že chirurgie u karcinomu prsu ve vyšším věku je prospěšnější než léčba nechirurgická, a to jednoznačně u časných stadií; u pokročilých se tento efekt ztrácí (Cortadellas T et al., Eur J Surg Oncol 2015). Dále bylo prokázáno, že pacientky s klinicky negativními axilárními uzlinami neprofitují ani z biopsie sentinelové uzliny, protože výsledek nemění léčbu. Podle Society of Surgical Oncology by tak u 70letých a starších žen s hormonálně pozitivním nádorem prsu nemělo být vyšetření sentinelové uzliny prováděno rutinně. Z recentní studie autorů Mamtani A et al. (Ann Surg Oncol 2018) také vyplývá, že nemocné ve vyšším věku po mastektomii zvládají bez větších komplikací i následnou chemoterapii či radioterapii, pokud jsou bez výraznějších komorbidit.

Jaká je situace ohledně rozsahu chirurgické a následné adjuvantní léčby karcinomu prsu u starších pacientek, sledovala i retrospektivní studie z EUC Kliniky Zlín, kde bylo v letech 2013–2017 provedeno 637 výkonů pro nádor prsu. Z celého souboru bylo 37,5 % žen ve věku ≥ 70 let a 10,4 % ve věku ≥ 80 let. Ve skupině 70–79letých bylo provedeno 71,1 % konzervativních operací (lumpektomií, kvadrantektomií), 65,4 % biopsií sentinelové uzliny a 12,7 % primárních disekcí axily. V adjuvantní terapii dominovala kombinace radioterapie a hormonální terapie (48 %), samotnou hormonální léčbu podstoupilo 12 %. Ve skupině ≥ 80letých bylo provedeno 48,5 % mastektomií, 45,5 % biopsií sentinelové uzliny a 31,8 % primárních disekcí axily, což je poměrně dost i s ohledem na fakt, že u většiny byla potvrzena negativita. Oproti adjuvanci převažovala samostatná hormonální terapie (47 %) a radioterapie ve spojení s hormonální léčbou (29 %).

Lze shrnout, že ve výše uvedeném souboru je patrný trend většího podílu nemocných léčených hormonální monoterapií, současně u pacientek ve věku ≥ 80 let je stále zřetelný trend k častější indikaci mastektomie. Terapie byla individualizována s ohledem na věk, nicméně rozsah chirurgických výkonů, zejména pak v oblasti axily, by u žen 80letých a starších mohl být nižší.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 43. brněnských onkologických dnech přednesl:
doc. MUDr. Jiří Gatěk, Ph.D.
EUC Klinika Zlín, a. s., a Ústav zdravotnických věd, Fakulta humanitních studií, Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně