Léčba akutní plicní embolie pohledem internisty

MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D., z Interního oddělení Nemocnice Znojmo si v úvodu svého sdělení na XXVI. sjezdu ČIS ČLS JEP položil řečnickou otázku: „Proč by vlastně měla internisty zajímat problematika akutní plicní embolie?“ Jistě, jde o třetí nejčastěji se vyskytující kardiovaskulární onemocnění, byť jeho incidence se neudává právě přesně (pohybuje se někde v rozmezí 39–115 případů na 100 000 osob ročně), a též nová doporučení pro diagnostiku a management plicní embolie z roku 2019 vydala Evropská kardiologická společnost (ESC) v tandemu s Evropskou respirologickou společností (ERS). „Myslím, že především proto, že diferenciální diagnostika akutní dušnosti a/nebo bolestí na hrudi je doslova naším denním chlebem při práci na příjmové ambulanci, a ovšem také proto, že pacienti s plicní embolií jsou dnes a denně právě na odděleních specializovaných na léčbu vnitřních chorob také hospitalizováni,“ odpovídá si na svou otázku v úvodu přednášky Z. Monhart a dává k úvaze: Dle mého názoru je prostě u nás léčba akutní plicní embolie méně ,kardiocentrum-dependentní‘ než třeba léčba akutního koronárního syndromu.“ A pochopitelně jsou na světě aktualizované guidelines pro tuto oblast (Konstantinides SV et al., Eur Heart J 2019; doi:10.1093/eurheartj/ehz405) – čili tyto novinky by měly dozajista zajímat každého, kdo o takto nemocné pečuje.

Co by měli internisté vědět o změnách v guidelines z roku 2014?

Z. Monhart obrací pozornost kolegů v přednáškovém sále na nová doporučení pro diagnostiku a management akutní plicní embolie (PE) z loňského roku a upozorňuje především na následující: „Za pozornost jistě stojí, že se již nesetkáváme s termíny provokovaná a neprovokovaná plicní embolie. A také nyní máme možnost použít alternativní cut-off hodnoty D-dimerů v diagnostice, zaznamenáváme příklon k preferování nových léků pro perorální antikoagulaci těchto pacientů (přímá perorální antikoagulancia – DOACs) a existuje i možnost ambulantní léčby plicní embolie jakožto alternativy k hospitalizaci – samozřejmě ve vybraných situacích, u osob s nízkým rizikem. Dále možnost použití DOACs v léčbě plicní embolie u selektovaných pacientů s malignitou a určení doby léčby dle stanovení rizika rekurence – z guidelines je cítit tendence k prodlužování antikoagulační léčby. Je zde též uveden nový algoritmus pro sledování pacientů po prodělané plicní embolii, který by jistě měli internisté již nyní uplatňovat ve své každodenní praxi.“ A Z. Monhart přistupuje k podrobnějšímu vysvětlení.

Ach, ty věčné D-dimery… a ta všudypřítomná DOACs

Doporučení nyní umožňují u osob > 50 let s nízkou a střední klinickou pravděpodobností PE alternativní vyloučení tohoto onemocnění stanovením D-dimerů pomocí hodnoty adjustované na věk (cut-off limit = věk × 10 µg/l). „A dle nových doporučení je na základě dva roky staré práce z časopisu Lancet možné využít pro vyloučení této patologie i adjustované hodnoty dle klinické pravděpodobnosti plicní embolie, a sice u pacientů s nízkou pravděpodobností i hodnotu 1 000 µg/l, což je vskutku velký posun,“ míní Z. Monhart.

Je-li pacient perorálně antikoagulován a je indikován k léčbě DOACs (pochopitelně kromě gravidních pacientek, u nichž se upřednostňují nízkomolekulární hepariny, či u osob s antifosfolipidovým syndromem, jimž je jednoznačně nutno podávat warfarin), mají se tyto moderní léky preferovat (I A), přičemž u osob s vysokou a střední úrovní klinické pravděpodobnosti PE se má k této léčbě bezodkladně přistoupit i před finálním diagnostickým rozhodnutím (jak se dle přednášejícího ostatně běžně děje již na urgentním příjmu podáním heparinu, a to ještě i před vyšetřením diagnostickými zobrazovacími metodami). „Z analýz klinických studií koneckonců vyplývá, že použití DOACs je u pacientů s časnou léčbou nízkomolekulárním heparinem – i u těch bez absolvování této terapie – neoddiskutovatelně výhodnější co do účinnosti i bezpečnosti než podávání warfarinu/enoxaparinu,“ konstatuje Z. Monhart a prezentuje relevantní data pro apixaban (Agnelli G et al., N Engl J Med 2013; 369:799–808). A kvituje také, že při volbě antikoagulancia není v terapii PE lékař svazován preskripčními omezeními až tak jako u léčby fibrilace síní.

„Tak pane Novák, půjdete domů!“

„S plně vytíženými kapacitami v našich nemocnicích je jistě příznivé i to, že aktuální doporučené postupy umožňují některé pacienty s plicní embolií poměrně bezpečně léčit ambulantně či je časně propustit z hospitalizace,“ pomrkává od řečnického pultíku na účastníky sjezdu ze všech koutů České republiky Z. Monhart a zdůrazňuje nutnost definovat takového (stabilního) pacienta jako nízkorizikového pomocí kritérií sPESI a HESTIA (a také osvědčit nepřítomnost pravokomorové dysfunkce na transtorakálním echokardiografickém či CT angiografickém nálezu u takového nemocného). „Samozřejmě, že pacienta je možno nehospitalizovat, jen pokud má mimo nemocnici vhodné zázemí, a je nutno jej iniciálně přeci jen alespoň několik hodin observovat – i to však dozajista může být pro naše vytížená a přetížená interní oddělení vítaná úleva,“ poznamenává ještě přednášející.

A upozorňuje na další novinku v guidelines 2019, a sice možnost využití dvou DOACs xabanového typu (po doběhnutí aktuální studie s apixabanem snad co nevidět již všech tří) i u nemocných s malignitou, kteří nejsou vystaveni vysokému riziku krvácení (tedy bez tumorů v gastrointestinálním traktu).

„Velmi zásadně novým faktem v těchto čerstvých guidelines je doporučení pro stanovení délky trvání antikoagulační léčby a s ním souvisejícího vyhodnocování rizika hrozící rekurence tromboembolické nemoci, které u pacienta provádíme“, uvádí Z. Monhart a ukazuje tabulku s kategorizací rizika – nízké (< 3 % za rok), střední (3–8 % za rok) a vysoké (> 8 % za rok). „Podstatné je, že u nemocných všech těchto skupin má antikoagulace probíhat po dobu 3 měsíců a poté se může vysadit u osob, u nichž byl jasně přítomen kauzální (i reverzibilní) faktor (inzult), který plicní embolii způsobil. Dlouhodobá antikoagulační léčba má po 3 měsících pokračovat (trvale) u těch pacientů, u nichž řádný vyvolávající faktor přítomen nebyl, a dále u osob trpících antifosfolipidovým syndromem,“ osvětluje přítomným Z. Monhart s odkazem na zdroj Konstantinides SV et al. (Eur Heart J 2019; doi:10.1093/eurheartj/ehz405), který však neuvádí, jak dlouho by taková léčba měla přesně trvat.

„A pak je zde velká skupina pacientů intermediárního typu, u nichž máme dlouhodobou antikoagulaci i po 3 měsících terapie zvážit – jsou to osoby, u nichž nenalezneme žádný vyvolávající faktor plicní embolie, dále jedinci po první epizodě plicní embolie, avšak s přetrvávající přítomností rizikového faktoru jiného, než je antifosfolipidový syndrom, a osoby po první plicní embolii s přítomným menším či reverzibilním rizikovým faktorem,“ uvádí autor sdělení.

Rozhodne-li se lékař u pacienta (bez malignity, samozřejmě) pro prolongovanou antikoagulační léčbu pomocí DOACs, je doporučeno zvážit po 6 měsících redukci dávky (na 2,5 mg 2× denně u apixabanu, resp. 10 mg 1× denně u rivaroxabanu). „Odmítne-li pacient prolongovanou antikoagulaci či není schopen ji tolerovat, je možné jej léčit kyselinou acetylsalicylovou či sulodexidem,“ informuje kolegy na pražském kongresu Z. Monhart i o tomto doporučení (IIb B).

U apixabanu se ve studii AMPLIFY-EXT prokázalo (Agnelli G et al., N Engl J Med 2013;368:699–708), že i léčba redukovanou dávkou je v porovnání s plnou dávkou účinnější a bezpečnější než podávání placeba.

„Děkuji za pozornost, kterou jste věnovali těmto novinkám, a nezapomeňme prosím, že kromě běžného follow-up během terapie bychom měli po 3–6 měsících provést zhodnocení funkčního stavu nemocného. A že rizikovou stratifikaci bychom měli provést dokonce i u osob, které netrpí dušností či jinou funkční limitací – možné kandidáty chronické tromboembolické plicní hypertenze (CTEPH) bychom měli odhalovat i mezi nemocnými s některým významným rizikovým faktorem CTEPH, jako jsou opakované epizody tromboembolické nemoci, velké tromby na CT angiografii, trombofilní stavy, substituovaná hypotyreóza, myeloproliferativní onemocnění či splenektomie v anamnéze,“ loučí se protentokrát s auditoriem Z. Monhart.

(red)