Který inzulin je vhodnější pro křehkou a starší populaci diabetiků?

Snížení rizika hypoglykemií v úvodu léčby bazálním inzulinem může vést k redukci výskytu tohoto patologického stavu v další fázi terapie a může to pomoci podpořit efektivní titraci. U klinicky významných populací pacientů s diabetem 2. typu a zvýšeným rizikem hypoglykemií, s poškozenou funkcí ledvin nebo u pacientů ve věku 70 let a starších přináší koncentrovaný inzulin glargin významné benefity oproti inzulinu degludeku. I takové jsou nejnovější výsledky ze subanalýzy studie BRIGHT, prvního přímého klinického srovnání bazálních inzulinových analog druhé generace.

Připomeňme v rychlosti, že multicentrická, otevřená, randomizovaná, aktivně kontrolovaná studie BRIGHT byla prvním „head-to-head“ klinickým zhodnocením, jehož cílem bylo prokázat non-inferioritu inzulinu glarginu 300 U/ml (Gla-300) a inzulinu degludeku 100 U/ml (IDeg-100). Ty byly podávány jednou denně po dobu 24 týdnů 929 dospělým pacientům s nedostatečně kontrolovaným diabetem 2. typu a dosud neléčeným inzulinem. Efektivita léčby byla hodnocena nejen v průběhu celého sledovaného období, ale i ve dvou časových periodách – titrační (0.–12. týden) a udržovací (13.–24. týden). Již dříve bylo potvrzeno, že terapie oběma léky poskytuje srovnatelnou glykemickou kontrolu, neboť ve 24. týdnu bylo zaznamenáno průměrné snížení glykovaného hemoglobinu (HbA1c) o zhruba 1,6 % oproti výchozím hodnotám v obou ramenech. Ukázalo se však, že podávání Gla-300 v titrační fázi vedlo oproti terapii IDeg-100 k významnému snížení výskytu potvrzených hypoglykemií, a to nejen kdykoli během dne (24 hodin), ale i v noci. V případě hypoglykemií definovaných hodnotou ≤ 3,9 mmol/l to bylo o 26 % méně v průběhu dne a o 35 % v noci. Nabízí se tedy otázka, zda může mít časný výskyt hypoglykemií dopad na další kompenzaci diabetika 2. typu.

Hypoglykemie v titrační fázi zvyšuje riziko

Ze subanalýzy studie BRIGHT (Harris SB et al., ADA 2019), ve které byli účastníci rozděleni podle toho, zda v titrační fázi měli hypoglykemii, či nikoli, vyplynulo, že odpověď na uvedenou otázku zní rozhodně ano. Bylo totiž zjištěno, že jedinci, kteří bez ohledu na úvodní terapii prodělali hypoglykemii (≤ 3,9 mmol/l), byli tímto stavem ohroženi přibližně dvojnásobně častěji i v udržovací fázi (výskyt kdykoli přes den 77,3 % vs. 35,7 %, výskyt v noci pak 30 % vs. 11,9 %). Je tedy zřejmé, že titrace dávky v průběhu prvních týdnů po zahájení léčby bazálním inzulinem 2. generace je klíčová pro dosažení glykemických cílů a snížení rizika následných hypoglykemií, což může pomoci podpořit efektivní dávkování.

Heterogenita účinku v závislosti na stupni renální insuficience

Další subanalýza studie BRIGHT byla zaměřena na jednotlivé výchozí charakteristiky diabetiků 2. typu (Haluzík M et al., ADA 2019). Jednou z nich byla i nefropatie, kterou jedinci s diabetem trpí velmi často – prevalence chronického onemocnění ledvin (CKD) je odhadována na 38 %, přičemž asi pětina pacientů má mírné až střední postižení funkce ledvin. CKD je přitom nezávislým rizikovým faktorem vzniku hypoglykemie a zároveň zvyšuje morbiditu i mortalitu spojenou s kardiovaskulárními onemocněními. U osob s diabetem 2. typu a sníženou renální funkcí je proto třeba antidiabetickou léčbu včetně té inzulinové zahajovat s opatrností, neboť bazální inzulin je u takto nemocných mnohdy první volbou. V případě Gla-300 existuje poměrně rozsáhlá evidence o jeho účinnosti a bezpečnosti u diabetiků s CKD, nejen z randomizovaných klinických hodnocení, ale i z tzv. real-world dat.

Uvedená subanalýza studie BRIGHT prokázala výraznou heterogenitu léčebného účinku s ohledem na renální parametry – odhadovanou glomerulární filtraci (eGFR). Bylo zjištěno, že v podskupinách pacientů s normální (eGFR ≥ 90 ml/min/1,73 m2), respektive mírně sníženou funkcí ledvin (eGFR 60–90 ml/min/1,73 m2) nebyl mezi oběma přípravky zjištěn de facto žádný rozdíl v ovlivnění glykovaného hemoglobinu ve 24. týdnu (rozdíl ve změně HbA1c byl 0,09 %), respektive rozdíl nesignifikantní (rozdíl ve změně HbA1c byl –0,14 %). Naproti tomu v případě nemocných se zhoršenou renální funkcí, tedy s eGFR pod 60 ml/min/1,73 m2, došlo ke statisticky významnému poklesu HbA1c při léčbě Gla-300 v porovnání s IDeg-100, konkrétně o –0,43 %, což ukazuje na jejich odlišné působení u této křehké populace. Podobné trendy byly sledovány i při osmibodovém selfmonitoringu glukózy během 24 hodin. Důležité je, že větší efekt na kompenzaci glukózy u diabetiků s renální insuficiencí nebyl vyvážen vyšším rizikem potvrzených hypoglykemií. Jejich incidence a počet byly během celého klinického hodnocení srovnatelné s ostatními jedinci s normální či mírně sníženou funkcí ledvin.

Srovnání v populaci pacientů starších 70 let

Další zajímavé údaje pak přinesla subanalýza studie BRIGHT zaměřená na podskupinu diabetiků 2. typu ve věku ≥ 70 let (Charbonnel B et al., ADA 2019), kterých bylo v celém souboru 161 (ve věku ≥ 65 let bylo 333 pacientů). Cílem bylo zhodnotit rozdíly v redukci HbA1c při terapii Gla-300 a IDeg-100 u starších osob, jež jsou nezřídka zatíženy komorbiditami a ohroženy hypoglykemiemi, přičemž byla porovnávána data u osob < 65 let vs. ≥ 65 let (předem plánováno) a < 70 let vs. ≥ 70 let (post hoc). Prokázáno bylo, že pokles glykovaného hemoglobinu od výchozí koncentrace do 24. týdne byl v populaci straších nemocných pro obě léčebná ramena srovnatelný s celým sledovaným souborem, nicméně v podskupině pacientů ve věku 70 let a starších byla při podávání Gla-300 evidována klinicky významnější redukce HbA1c oproti IDeg-100, a to o –0,34 %. Změny v kompenzaci přitom nebyly asociovány s nárůstem rizika potvrzených hypoglykemií vyskytujících se kdykoli během dne či v noci. Uvedené výsledky naznačují, že Gla-300 může být vhodnou alternativou terapie starších pacientů s diabetem 2. typu.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na Kongresu ambulantní diabetologie „Aktuality v diabetologii Poděbrady 2019“ přednesl:
doc. MUDr. Martin Prázný, Ph.D.
III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze