Kteří pacienti s CHOPN profitují z podání IKS/LABA?

Role inhalačních kortikoidů (IKS) v léčbě chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) prochází řadou aktualizací. Zatímco ještě před deseti lety byly doporučovány prakticky všem pacientům, od roku 2010 dochází k určitému odklonu od nich. Podle nejnovějších doporučení GOLD z letošního roku je jejich podání vhodné zvážit na míru konkrétnímu nemocnému po posouzení individuálního benefitu, ale i rizika nežádoucích účinků. Uplatňují se zejména u nemocných s astma/CHOPN overlap syndromem (ACO) a u častých exacerbátorů. Výhodné je podávání ve fixních kombinacích.

Doporučení GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) z roku 2019 již upozorňují, že monoterapie IKS nezlepšuje prognózu ani ve vybraných podskupinách nemocných jak z hlediska deklinace plicních funkcí v čele s FEV1, tak z hlediska mortality. Síla IKS je podle GOLD naopak v kombinačních režimech. Použití IKS v kombinaci s LABA (long-acting beta-agonist) u pacientů s minimálně středně těžkou CHOPN s exacerbacemi redukuje jejich počet a zlepšuje plicní funkce. Ještě významnější efekt má trojkombinace IKS, LABA a LAMA (long-acting muscarinic antagonist). Proti plošnému podávání IKS v této indikaci hovoří naopak především zvýšené riziko pneumonií, a to zejména u těžkých stadií nemoci.

Z kombinace IKS a LABA profitují pacienti s CHOPN a astmatickou složkou

Identifikace nemocných, kteří budou z kombinačního režimu s IKS profitovat, je klíčová. První skupinou, u níž je zařazení IKS do terapeutického režimu jednoznačně prospěšné, jsou pacienti, jejichž onemocnění vykazuje astmatickou složku. U těchto nemocných představuje IKS/LABA, ideálně ve fixní kombinaci, terapii první volby, zlepšující jejich dlouhodobé výsledky.

Základem by mělo být aktivní vyhledávání nemocných s fenotypem ACO a následně co nejčasnější zahájení vhodné terapie. To je o to důležitější, že se obecně jedná o skupinu s nejhorší prognózou, jak ukázala například kohorta Copenhagen City Heart Study, která zahrnula celkem 8 382 osob. Zatímco pacienti s astmatem se prognózou blížili zdravým osobám, nemocní s CHOPN na tom byli z hlediska dlouhodobého přežití podstatně hůř. Zdaleka nejhorší prognózu ale měly právě subjekty s ACO a zejména tzv. late asthma onset skupina, tedy nemocní, u kterých bylo ACO diagnostikováno a léčeno pozdně. Z těchto osob přežila 25leté sledované období méně než desetina, ve srovnání s necelými 60 % zdravých kontrol.

ACO není v Evropě jednoznačně charakterizováno

Definice ACO není v Evropě jednotná a mezi doporučeními národních odborných společností existují v tomto smyslu podstatné rozdíly. Například Španělům dostačuje pro stanovení diagnózy astma v osobní anamnéze nebo výrazně pozitivní bronchodilatační test. V českém prostředí je nutné splnit alespoň dvě hlavní kritéria nebo jedno kritérium hlavní a alespoň dvě vedlejší. Mezi hlavní kritéria patří výrazně pozitivní bronchodilatační nebo pozitivní bronchokonstrikční test, asthma bronchiale v osobní anamnéze a přítomnost eozinofilního zánětu ve sputu. Vedlejší kritéria potom zahrnují mírně pozitivní bronchodilatační test, zvýšenou celkovou frakci IgE a anamnézu atopie.

Kombinace IKS a LABA je prospěšná zejména při eozinofilním zánětu

Na IKS obecně lépe reagují pacienti s eozinofilním zánětem v dýchacích cestách, a to i v případě, pokud diagnostická kritéria pro astma nebo ACO nesplňují. U takových pacientů je nutné léčbu individualizovat. Eozinofilní zánět v dýchacích cestách lze odhalit cytologií sputa, histologickým průkazem endobronchiální biopsií nebo testem FeNO (fractional exhaled nitric oxid). Ačkoliv je vyšetřování zánětu přímo v dýchacích cestách optimální, alternativně je možné použít také velmi jednoduše dostupný počet eozinofilů v periferní krvi. Jeho interpretaci přiblížila například klinická studie FORWARD z roku 2015.

V rámci této studie byly srovnávány inhalátory pouze s formoterolem s fixní kombinací formoterolu s beklometazonem. Ukázalo se, že v podskupině nemocných s eozinofilií pod 110 buněk na mikrolitr nedosáhl rozdíl výsledků pacientů léčených pouze LABA a léčených LABA+IKS statistické signifikance. Naopak ti, kteří dosahovali eozinofilie nad 280 buněk na mikrolitr, velmi významně profitovali z přidání IKS do terapeutického režimu.

Kromě nemocných s ACO profitují z IKS také častí exacerbátoři

U pacientů s čistou CHOPN bez astmatické složky profitují z IKS ideálně ve fixní kombinaci zejména častí exacerbátoři, tedy nemocní ve stadiu C a D. Stadium C se vyznačuje méně výraznými symptomy a podle GOLD je u něj doporučeno začít pouze LABA a při jejich selhání a opakovaných exacerbacích pokračovat buď LABA+LAMA nebo právě kombinací LABA s IKS. Pacientům ve stadiu D je potom doporučena při častých exacerbacích a selhání základní léčby trojkombinace LABA+LAMA+IKS. Z výše uvedeného vyplývá, že IKS by měl být zvážen především u častých exacerbátorů s periferní eozinofílií nebo jiným projevem eozinofilního zánětu v dýchacích cestách.

IKS nejsou jednotnou třídou léčiv

Zřetel by měl být kladen i na výběr konkrétního IKS. Ukazuje se totiž, že by se nemuselo jednat o jednolitou třídu a že mezi vybranými látkami mohou existovat určité rozdíly. To popsala například studie (Calverley PM et al., Respir Med 2010), která srovnávala fixní kombinace beklometazonu s formoterolem, budesonidu s formoterolem a samotný formoterol. Ukázalo se v ní, že oba IKS mají sice po 48 týdnech obdobný vliv na plicní funkce, budesonid s formoterolem však redukuje počet exacerbací významněji než oba komparátory.

Rozdíly existují také z hlediska bezpečnosti. Například studie IMPACT, provedená na více než 50 000 nemocných léčených IKS/LABA, přinesla zjištění, že kombinace budesonidu s formoterolem riziko pneumonií vůbec nezvyšuje, na rozdíl od kombinace flutikazonu se salmeterolem, která zvýšila riziko pneumonie o 35 %.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXVI. luhačovických dnech v kongresovém sále Společenského domu v Luhačovicích přednesl:
MUDr. Vladimír Herout
Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF a FN Brno