Koronární intervence u pacientů na trvalé antikoagulaci

„Koronárních angioplastik se v ČR každoročně provede na 23 000. A v současnosti má při perkutánní koronární intervenci (PCI) indikaci k trvalé antikoagulační terapii každý 12. pacient – v 70 % trpí fibrilací síní, ve 30 % žilní trombotickou nemocí a jen cca 5–10 % těchto nemocných vyžaduje mechanickou chlopenní náhradu,“ zahajuje své vystoupení v pražském Kongresovém centru během XXVI. sjezdu ČIS MUDr. Ivo Varvařovský, Ph.D., z Kardiologického centra AGEL v Pardubicích a promítá auditoriu na plátno angiografický záznam pacienta, u nějž došlo i přes dvoutýdenní podávání přímého orálního antikoagulancia (DOAC) k rozvoji akutního koronárního syndromu s obstrukcí pravé koronární tepny a nutností indikovat (kromě zavedení tří stentů) i lokální trombolýzu.

Dvojitě? Trojitě?

„Z retrospektivních studií realizovaných na přelomu století víme, že u takových pacientů je nutné k prevenci trombózy stentu podávat inhibitor P2Y12, k prevenci embolizační příhody (CMP) perorální antikoagulans a během PCI i kyselinu acetylsalicylovou,“ říká I. Varvařovský i s odkazem na odbornou literaturu (Lopes R et al., Am Heart J 2018Steffel J et al., Eur Heart J 2018) a doplňuje: „A do doby, než byla tato oblast také zmapována randomizovanými studiemi, se mělo za to, že přidáním perorálního antikoagulancia k duální protidestičkové terapii (DAPT) se zvyšuje riziko závažného krvácení 3–5ד.

Studie WOEST srovnávala duální terapii (DT) vedenou warfarinovou antikoagulací a inhibitorem P2Y12 klopidogrelem s triple terapií (TT), v níž byla tato DT doplněna o kyselinu acetylsalicylovou (ASA). Následující klinická hodnocení (PIONEER AF-PCI, RE-DUAL PCI a ENTRUST-AF PCI) také porovnávala efekt DT (DOAC + klopidogrel) s TT (skládající se z warfarinu + ASA + klopidogrelu). „Asi nejkonzistentnější design měla nedávno publikovaná studie AUGUSTUS,“ míní I. Varvařovský: Ta porovnávala DOAC apixaban podávaný v DT spolu s klopidogrelem s DT složenou z warfarinu a klopidogrelu, jakož i obdobnou TT, v níž tato léčiva doplnila kyselina acetylsalicylová.“

Zdroje dat tu jsou

Již studie WOEST (Dewilde WJ et al., Lancet 2013) prokázala logicky znějící fakt, že DT bez ASA vykazuje oproti TT bezmála o 25 % méně všech krvácení, a ačkoliv studie nebyla designována na průkaz ischemických příhod, velice překvapivě i statisticky lepší výsledek DT v sekundárním endpointu – případů úmrtí, infarktu myokardu, CMP a další revaskularizace (11 % vs. 17 %). Do této studie přitom nebyly zařazeny subjekty s vysokým rizikem krvácení (např. vyššího věku, s trombocytopenií, předchozí hemoragií, anamnézou žaludečního vředu) – paradoxní je, že aktualizace doporučených postupů však na základě těchto výsledků uvádí, že právě u této skupiny pacientů je možné DT využít (2017 ESC guidelines, Eur Heart J 2018;39:213–260; doi:10.1093/eurheartj/ehx419).

Co se klinických hodnocení DOACs týká, randomizovaly pacienty až několik dní po provedení angioplastiky (provedené tedy pod účinkem ASA). Výsledky studie PIONEER AF-PCI (s rivaroxabanem) ukázaly, že efekt DT za využití dávky 15 mg rivaroxabanu jednou denně bez ASA je (stran všech krvácení) statisticky významně lepší, než tomu bylo u TT (a naznačily i pozitivní trend u závažných krvácení). Ve studii RE-DUAL (s dabigatranem) již byly hodnoceny dávky, které se využívají u nemocných s fibrilací síní, a DT snižovala oproti TT statisticky významně (dávka 110 mg 2× denně zhruba o polovinu, dávka 150 mg 2× denně asi o čtvrtinu) i riziko výskytu závažných krvácení (Cannon CP et al., N Engl J Med 2017). U dávky 110 mg dabigatranu však bylo zaznamenáno až o 30 % více embolizačních příhod, o 50 % více infarktů myokardu i téměř dvojnásobek trombóz stentu (u všech těchto parametrů s téměř prokázanou statistickou významností, ale je nutno mít na paměti, že tato ani jiné studie s DOACs nebyly na průkaz účinnosti designovány). U edoxabanu (studie ENTRUST-AF PCI) vyšel efekt DT z hlediska všech krvácení srovnatelně jako u warfarinové TT (Vranckx P et al., Lancet 2019).

Apixaban: tvrdá, pevná a pestrá data

Ve studii AUGUSTUS s apixabanem byla kromě randomizace k DT s warfarinem či DOAC provedena v každé větvi s těmito antikoagulancii i randomizace subjektů do skupiny s/bez ASA a byl během ní zjištěn (až o 1/3) nižší kumulativní výskyt závažných a klinicky relevantních krvácení (dle International Society on Thrombosis and Hemostasis ISTH) ve větvích s apixabanem v DT i TT (oproti warfarinu). Absolutní redukce rizika závažných a klinicky relevantních nezávažných krvácení při léčbě pomocí DT (apixaban + klopidogrel) oproti TT (warfarin + klopidogrel + ASA) činila 11 % (s nutností léčit jen 9 pacientů k prevenci 1 krvácivé epizody). „Myslím, že nemáme v medicíně k dispozici příliš mnoho léků, které by vykazovaly podobnou účinnost i bezpečnost,“ pronáší I. Varvařovský a vyzdvihuje i významné snížení výskytu mozkových příhod (o 50 %) a snížení dalších položek ischemických endpointů. A upozorňuje přítomné i na výsledek primárního parametru (riziko výskytu hemoragií) ve studii AUGUSTUS – po podávání kyseliny acetylsalicylové byla za 180 dnů od výkonu oproti placebu v kombinaci s jakoukoli antikoagulací jeho hodnota téměř dvojnásobná (Lopes R et al., N Engl J Med 2019).

„K trombózám stentu docházelo v této studii v 80 % případů do 30 dní od PCI a je fér přiznat kyselině acetylsalicylové její význam, který by na základě výsledků mohla mít u menší skupiny pacientů s vyšším rizikem této komplikace – ve studii AUGUSTUS snižovala toto riziko o 50 %, byť formálně statisticky nevýznamně,“ podotýká I. Varvařovský s odkazem na suplement publikace doi:10:1056/NEJMoa1817083 a uvádí i další odkaz, relevantní pro správný management osob s tímto rizikem, který by měl balancovat riziko trombózy a hrozbu krvácení, samozřejmě s ohledem na renální funkce nemocného (Capodanno D et al., J Am Coll Cardiol 2019).

I. Varvařovský komentuje i další cenné zjištění: „Do studie AUGUSTUS byly zařazeny i osoby s fibrilací síní, které trpěly akutním koronárním syndromem, avšak k angioplastice odeslány nebyly. Tyto nemocné jistě znáte ze své praxe a je příznivé, že po analýze dat těchto konzervativně léčených pacientů vykázala léčba apixabanem versus warfarinem redukci závažného krvácení o 50 % oproti osobám s akutním koronárním syndromem a PCI.“

„Je vidět, že apixaban má v těchto ohledech vskutku poměrně pevná data, což odrážejí i evropská doporučení pro diagnostiku a léčbu chronických koronárních syndromů, která jej pro DT preferují v dávce 5 mg 2× denně před warfarinem, spolu s ostatními, ne až tolik daty podloženými, DOACs,“ zakončuje své sdělení přednášející a upozorňuje, že DT by neměla trvat déle než 1 rok.

Doporučení pro trvalou antikoagulační léčbu po PCI by měl každopádně vždy určit intervenční kardiolog – typicky by měla po dobu několika dnů až týdnů následovat TT, jejíž délka by měla být určena na základě rizika krvácení/ischemie.

(red)