Kontroverze gestačního diabetu – jak odhadnout rizika pro matku i plod?

Diabetes patří mezi relativně časté komplikace gravidity a jeho prevalence v graviditě stále stoupá. V praxi se jedná jak o preexistující diabetes 1. typu (DM1) nebo 2. typu (DM2), tak o diabetes gestační. Onemocnění má zásadní vliv na zdraví dítěte i matky z hlediska krátkodobých i dlouhodobých komplikací. Přínosu kontinuální monitorace glykemie v těhotenství se věnovala práce brazilských autorů, která vyšla letos v časopise Journal of Clinical Medicine

Gestační diabetes (GDM) je porucha metabolické adaptace, která se z definice objevuje ve druhé polovině gravidity. V jeho diagnostice, klasifikaci i léčbě stále panují určité kontroverze. Ty se z části povedlo rozptýlit v rámci recentních doporučení velkých, mezinárodních společností, které klasifikovaly kritéria pro rozlišení mezi nově diagnostikovaným chronickým diabetem a GDM a zároveň přinesla nová diagnostická kritéria postavená na prognóze těhotenství. Až do nedávna totiž byla rizikovost onemocnění hodnocena především na základě pravděpodobnosti rozvoje maternálního diabetu po porodu.

Izolované měření glykemie nestačí

Klíčovým bodem v managementu diabetu v těhotenství je samozřejmě kontrola glykemie. Zajímavé nicméně je, že i v případě, kdy se podaří občasně měřenou glykemii zcela normalizovat, je stále riziko nežádoucích komplikací zvýšené. Z uvedeného faktu tak vyplývá, že současné cílové hodnoty glykemie nemusí plně sledovat každodenní přirozenou glykemickou variabilitu, případně že v patogenezi fetální makrosomie hraje roli více faktorů než jen pouhá hodnota glykemie. Určité rozšíření poznatků by mohla přinést právě data z kontinuální monitorace glykemie (CGM), zejména bude-li provedena na dostatečně velkém souboru. Taková analýza by totiž mohla popsat nejenom absolutní průměrnou denní hodnotu glykemie, ale také její krátkodobé a střednědobé výchylky a celkový glykemický profil.

Léčba i životní styl na míru

Podle recentní analýzy z Cochranovy databáze neměli různé pokročilé metody monitorace glykemie na prognózu těhotenství u žen, které trpěly na preexistující DM1 nebo DM2, statisticky signifikantní vliv. Dostupná data naopak ukazují, že CGM má poměrně zásadní přínos u žen s GDM, zejména pakliže je zároveň hodnocená glykemická variabilita použita k tvorbě individualizovaných terapeutických cílů. Na druhou stranu nevýhodou CGM je, že poskytuje klinických dat více, než je možné popsat a zhodnotit a jak výzkumné týmy, tak lékaři v klinické praxi se v takové záplavě informací mohou snadno ztratit. Interpretace dat z CGM je tak skutečnou výzvou. Autoři současných prací navrhovali pro popis CGM různé postupy. Ty tradičnější počítaly s korelací mezi fetálním růstem a prognózou, časem stráveným v předem definovaném glykemickém rozmezí, výchylkami glykemie po jídle, nočními hodnotami glykemie a hodnocením 24 hodinové plochy pod křivkou. Jiné studie navrhovaly měření expozice glukóze a použití složitých výpočetních algoritmů (AGP – Ambulatory Glucose Profile).

Odpovědí by mohla být kombinace CGM a měření glykovaného hemoglobinu

Na základě těchto poznatků se jeví, že fetální prognózu ovlivňuje více glykemická variabilita, než absolutní hodnoty glykemie během jednotlivých časových období. Ukázalo se, že přítomnost náhodných výchylek glykemie nad 7,2 mmol/l koreluje s přítomností makrosomie lépe, než výsledky self-monitoringu s občasnými měřeními pomocí glukometru. Někteří autoři tak navrhují použít k diagnostice a managementu diabetu v těhotenství kombinaci hodnocení variability glykemie a měření glykovaného hemoglobinu (HbA1c).

Brazilští autoři publikovali práci, v jejímž rámci byla zahájena CGM buď před, nebo po konzultaci dietetických návyků, srovnání bylo provedeno se zdravými kontrolami. Všechny ženy si po třídenní monitorované období přesně zapisovaly svůj jídelníček. Ukázalo se, že ženy bez dietetické konzultace konzumovaly srovnatelnou stravu s kontrolami, ženy po konzultaci snědly méně jednoduchých sacharidů. Většina pozorovaných rozdílů v prognóze byla i zde spojená s glykemickou variabilitou a zvýšeným množstvím hyperglykemických epizod nad 7,8 mmol/l. Autoři si tak povšimli, že zaměření se na jednotlivé hodnoty glykemie ve specifických časových intervalech (po snídani, před spaním, po probuzení) může opominout náhodné výchylky během dne, které nicméně mohou mít na zdravotní stav těhotných žen i plodu významnější vliv.

Na molekulární úrovni se jedná o poškození endotelu

Patofyziologickým základem pro tento fenomén by mohla být glykemickou fluktuací způsobená endoteliální dysfunkce a poškození dalších vitálních tkání oxidačním stresem. Zajímavé je, že ženy, které prodělaly GDM vykazují i při normálním oGTT po roce od porodu zvýšenou glykemickou variabilitu. Tento jev může vysvětlit zvýšené riziko ztluštění stěny karotid po GDM, které je patrné například i při metabolickém syndromu. Glykemická variabilita a občasné výchylky glykemie nad normální rozmezí se jeví jako nejčasnější známky poruchy glukózové tolerance, která by mohla být odhalena ještě před rozvojem pokročilejší patologie. Navíc, těhotné ženy jsou často velmi motivované měnit svůj životní styl a identifikace rizika pomocí CGM by tak mohla pomoci zlepšit nejen jejich prognózu, ale také prognózu jejich dětí.

Práce byla publikována v Journal of Clinical Medicine: Carreiro MP, Nogueira AI, Ribeiro-Oliveira A. Controversies and Advances in Gestational Diabetes-An Update in the Era of Continuous Glucose Monitoring. J Clin Med. 2018 Jan 25;7(2), 11; doi:10.3390/jcm7020011