Kontinuální monitorace by měla být nabídnuta všem diabetikům 1. typu

Glykemie nalačno a glykovaný hemoglobin jsou základní biochemické parametry, které se používají k měření kompenzace diabetu. Ani jeden z nich však nemusí přesně vystihovat skutečný stav kompenzace a riziko vzniku obávané hypoglykemie či pozdních komplikací, zejména u pacientů s výrazným kolísáním hodnot glykemie. Doc. MUDr. Martina Prázného, CSc., Ph.D., vědeckého sekretáře České diabetologické společnosti ČLS JEP, jsme se proto zeptali, jak by měla vypadat moderní péče poskytovaná diabetology. Které nové parametry lze využít ke zpřesnění odhadu rizika vzniku hypoglykemie a dalších komplikací a jakou novou monitorovací techniku lze u diabetiků již nyní v praxi využívat?

Můžete úvodem připomenout, jak se v současnosti mění pohled na management diabetu a strategii dosahování uspokojivé kompenzace?

Je třeba si uvědomit, že celá diabetologie prochází výraznými změnami. Již nemůžeme stavět na přístupech, které jsme používali posledních 30 let. Je jasné, že jedna hodnota glykemie naměřená v ambulanci je dnes pro hodnocení kompenzace diabetu nedostatečná. Naopak glykovaný hemoglobin je navzdory všem svým nedostatkům stále důležitým parametrem, který je nezbytné měřit dle platných doporučení. Zatím totiž nemáme lepší a levnější ukazatel popisující dlouhodobou kompenzaci a míru rizika vzniku komplikací. Přesto se glykovaný hemoglobin u řady pacientů neměří v doporučovaných frekvencích, tedy u diabetiků 1. typu minimálně čtyřikrát a vícekrát do roka, pokud z toho profitují, a u pacientů s diabetem 2. typu minimálně dvakrát ročně, popř. vícekrát u komplikovaných a polymorbidních nemocných. Ani glykovaný hemoglobin ale nemůže přesně popsat kompenzaci pacientů po stránce rizika hypoglykemie, hyperglykemie a kolísání hodnot glukózy.

S ohledem na principy moderního managementu diabetu dnes kromě informace o dlouhodobé kompenzaci při indikaci terapie a hodnocení její účinnosti a bezpečnosti potřebujeme také vědět, jak se u pacienta glykemie mění během dne a v různých životních situacích. Díky novým technologiím, jako je kontinuální monitorace glukózy (CGM – continuous glucose monitoring) či okamžité monitorování glukózy (FGM – flash glucose monitoring), se v současnosti dostáváme k úplně novým parametrům kompenzace diabetu nad rámec izolované hodnoty glykemie a glykovaného hemoglobinu.

Které nové parametry máte na mysli?

Pomocí moderních monitoračních technik jsme schopni změřit například čas strávený ve stanoveném cílovém pásmu. Ten se může u různých pacientů lišit, ale může se měnit i u daného diabetika podle denní doby či v souvislosti s příjmem potravy. Proto je třeba hodnoty cílového pásma s každým pacientem prodiskutovat a individuálně nastavit. V takto nastaveném cílovém rozmezí hodnot glykemie by pak měl trávit dlouhodobě co nejvíce času. Nad tímto pásmem se pohybujeme v oblasti hyperglykemie, která představuje vyšší riziko vzniku cévních komplikací, pod tímto pásmem se nachází oblast zvýšeného rizika hypoglykemie, jež může být i život ohrožující. Proto bychom měli usilovat o to, aby doba strávená v hypoglykemii byla co nejkratší. Přestože již hodnoty nad 5 % času v hypoglykemickém pásmu považujeme za problematické, najdou se pacienti, kteří v hypoglykemii tráví i 20 % času, aniž by o tom věděli.

Kromě času stráveného v cílovém rozmezí můžeme hodnotit i další parametry, jako jsou průměrná glykemie a její směrodatná odchylka, která dobře ilustruje glykemickou variabilitu. Některé systémy zaznamenávají také počet hypoglykemických a hyperglykemických epizod a další údaje.

Nové cílové parametry kompenzace diabetu nám tak řeknou mnohem více než glykovaný hemoglobin a sporadické monitorování glukózy. I kdyby se pacient měřil pětkrát či šestkrát během dne, nemůže postihnout celé spektrum změn glykemie, které se u něj mohou vyskytnout. Proto by již dnes měla být všem pacientům s diabetem 1. typu doporučována kontinuální monitorace glukózy jako standardní způsob selfmonitoringu. Ne všichni pacienti pochopitelně tuto možnost využijí a ne všichni splní indikační kritéria, ale nenabídnutí této možnosti se ve světle aktuálních poznatků jeví již jako postup non lege artis.

Senzory pro kontinuální monitoraci však nejsou zrovna levné, přitom v minulosti měli někteří pacienti problém i s úhradou testovacích proužků do glukometrů. Jak je tedy zajištěna úhrada?

Kontinuální monitorace glukózy je dnes hrazena u těch pacientů s diabetem 1. typu, kteří ji budou využívat minimálně 70 % času a splní indikační kritéria (nemocný si dnes doplácí 25 % nákladů, ale do budoucna očekáváme, že tento doplatek bude zrušen). Ti, kteří ji využijí pouze příležitostně, např. na dovolené nebo v nějakém rizikovém období, si musejí senzory hradit sami. Víme totiž, že kontinuální monitorace pozitivně ovlivňuje riziko vzniku komplikací pouze tehdy, je-li používána dostatečně dlouho, minimálně 70 % času, nejlépe přes 90 % času během roku. Pacienti mají na výběr z několika variant technologie pro kontinuální monitoraci.

Aplikovat si pravidelně nový senzor může být pro mnoho nemocných nepříjemné. Jaký vývoj lze v této oblasti očekávat do budoucna?

Inovativní řešení v tomto ohledu představují implantabilní senzory s použitelností v řádu měsíců. V zahraničí jsou již v klinické praxi senzory až pro půlroční použití, ty však u nás zatím k dispozici nemáme.

Při vyslovení slov „technologie v diabetologii“ se asi většině vybaví představa mladého pacienta s diabetem 1. typu. Nachází nová monitorační technika uplatnění také u diabetiků 2. typu?

Kontinuální monitoraci glukózy můžeme využívat také u diabetiků 2. typu, a to nejčastěji ve variantě pro profesionální použití (zaslepená CGM). Varianta real‑time (rt‑CGM) pro každodenní použití, která je nezbytná pro pacienty s diabetem 1. typu (bez ohledu na jejich věk), není u diabetiků 2. typu hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Zaslepená monitorace, tedy jakýsi glukózový Holter, nám například jasně ukáže, kdy se u pacienta s diabetem 2. typu začnou objevovat postprandiální hyperglykemie a kdy je již potřeba začít s aplikací prandiálního inzulinu, popřípadě přejít na plně intenzifikovaný inzulinový režim nebo jinou variantu intenzifikace léčby. Záznam CGM nám též umožní rozbor vlivu jídla na glykemii a cílenou edukaci stran diety. Ze zaslepené monitorace diabetici 2. typu profitují zejména proto, že umožní odhalení dosud skrytých hypoglykemií, posouzení rizika hypoglykemie obecně a poskytnou nám podklad pro cílenou úpravu terapie, pokud je nutná. Léčbu můžeme sledovat a intenzifikovat bez obav, že vystavujeme pacienta příliš velkému riziku hypoglykemie vyplývajícímu z příliš těsné kompenzace. Vedle dalších informací jako je věk, přítomnost komorbidit, orgánových dysfunkcí a popřípadě kognitivního deficitu umožní právě znalost variability glykemií v reálném čase lepší individualizaci léčby, po které se dnes tolik volá. Zdatný diabetik s dobrou adherencí pak může mít cílové hodnoty nastaveny níže než rizikovější a hůře spolupracující pacient například v důsledku kognitivního nebo funkčního deficitu. Diabetolog může zaslepenou kontinuální monitoraci glukózy provést až čtyřikrát ročně, což je pro sledování terapie a její úpravu zpravidla zcela dostačující.

Jaké bude mít tato změna pohledu na management léčby diabetiků praktické dopady?

Moderní diabetologie se do budoucna bude ubírat směrem ke stále větší specializaci a bude se soustřeďovat na služby, které jiný obor poskytovat nebude. O monitoraci a nových parametrech kompenzace již byla řeč. Řídíme-li se v managementu péče o diabetiky nejnovějšími poznatky a snahou o individuální přístup k pacientovi, musíme kromě toho při indikaci terapie zvažovat i širokou paletu nových léků a fixních kombinací, a to nejen z hlediska účinnosti a bezpečnosti, ale i z pohledu indikačních omezení či podmínek úhrady. Mimo to bychom neměli zapomínat, že mnoho pacientů je ochotných si některé léky bez úhrady platit, což považuji za mnohem lepší investici než koupi nesmyslných potravinových doplňků bez prokázané účinnosti.

Představa, že by praktický lékař běžně analyzoval záznamy z kontinuální monitorace glukózy a podle nich upravoval léčbu, je naprosto nereálná. Je jasné, že dynamické informace z kontinuálního měření postupně u komplikovanějších pacientů vytlačí sporadické měření glukometrem. Při posuzování rizika hypoglykemie se dnes posouváme od prostého počtu epizod hypoglykemie také k hodnocení jejich hloubky, trvání distribuce v průběhu dne a podobně. Stejně tak můžeme hodnotit i hyperglykemii. Z toho všeho vyplývá, že diabetologie již přestává být jednoduchým oborem.

Jsem však přesvědčen, že diabetologové by měli příchod nových technologií vnímat jako výzvu a příležitost k uplatnění svých odborných kompetencí k většímu prospěchu pacientů.

Co byste vzkázal kolegům, kteří nejsou zrovna fanoušky moderních technologií a jejich nástupu do praxe se obávají?

Není třeba se obávat změn. Využívání nových technologií není příliš komplikované a přináší naopak nové informace a možnosti, které mohou lékaři využít ku prospěchu svých pacientů. Navíc Česká diabetologická společnost poskytuje velké zázemí pro vzdělávání lékařů, včetně kurzů zaměřených na kontinuální monitoraci glukózy. Tyto kurzy již absolvovaly stovky diabetologů. Věřím, že jsme schopni pomoci i starším kolegům osvojit si nové metody, aby mohli provozovat medicínu moderně.

Využívání moderních technologií, posuzování nových parametrů kompenzace diabetu a v neposlední řadě využívání moderních antidiabetik je cesta, kterou by se do budoucna měla ubírat celá česká diabetologie.

Tomáš Novotný